从《伤寒论》看仲景对脉学的贡献

中医脉诊有悠久的历史，对中华民族和世界各国人民的医疗卫生事业，都做出了很大的贡献。《周礼·天官》有“以五气、五声、五色视其死生，两之以九窍之变，参之以九脏之动”的记载。唐·贾公彦说：“脏之动，谓脉之至与不至，谓九脏在内，其病难知，但诊脉至与不至也。”可见脉诊的方法在战国时期就已流行于世了；《内经》列出21脉，对诊脉的重要性、方法和有些脉的脉象、主病等都有精当的论述；《难经》以四分之一的篇章专论脉诊，且都具体而切实用。但这些论著都未能把病脉证治联系起来进行论述，使诊断与治疗之间还被鸿沟隔着。西汉初年的淳于意精于脉法，他的老师公乘阳庆曾用《黄帝扁鹊脉书》教他，《史记·仓公传》里记载了他的医案25则，载脉19种，其中21案是病脉证治并论，为辨证论治的滥觞。

东汉末年张仲景先生“勤求占训，博采众方……并平脉辨证为《伤寒杂病论》合十六卷”，贯理法方药为一系，树辨证论治之典型，负承先启后之作用。现仅就《伤寒论》一书所论脉诊，论证先生对脉学的贡献。由于水平有限，所论必多疵谬，敬请同道教正。

1.承先启后，整理提高

仲景以前的脉学著作，对脉名和各脉的概念，都未完全统一，给学习和掌握脉诊带来困难。仲景在继承前人脉学的基础上进行了一番合并、扬弃、创新等整理提高工作，为王叔和编著《脉经》奠定了良好的基础，为后世脉学的逐趋完善创造了有利的条件。《伤寒论》全书398条，有142条载有脉象，共25脉，比《脉经》所载之脉还多一种。自此《内经》中的寒、热、陷下、钩、毛、石、坚、瘦、横、喘、搏等脉，《难经》中的复、溢、关、格、阴阳乘、离经、夺精、命绝、无魂等脉，皆不见或少见于中医书籍中了。

《脉经》中之伏、革、软、散四脉为《伤寒论》所无，《伤寒论》中之大、小、长、短、疾五脉为《脉经》所无，其余20脉之名称皆同。后世去《伤寒论》中之大、小两脉，加《脉经》中之伏、革、软、散四脉（改“软”为“濡”），再加《难经·四难》中之牢脉，便为现在通行的28脉了。至此，脉的名称、数目和各脉的体状、主病等才臻于基本统一，促进了中医诊断、治疗学的发展。

2.对脉学的具体应用

（1）脉症互参、同脉异治

《素问·脉要精微论》说：“切脉动静而视精明，察五色观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”《伤寒论》在这方面为我们树立了楷模，启示我们对每一个具体的病人都要从多方面搜集材料进行综合分析，脉证互参，才能做出正确的诊断，施以正确的治疗。以浮数之脉为例，有52条的麻黄汤证、57条的桂汤证、72条的五苓散证、259条的可下证；以沉紧之脉为例，有67条的苓桂术甘汤证、139条的结胸证、144条的太阳病下之必欲呕证、267条的小柴胡汤证；以迟脉为例，有148条的热入血室证、200条的欲作谷疸证、236条的桂枝汤证。其他还有许多条文，都有这种情况，就不一一举例了。细审以上各条全文，便可看出同脉异治的原因，是综合了现症、病程、治疗经过、误治、失治等情况，做出的诊断，定出的治疗法则。其中有脉症相合者，如139条、200条都是；有脉症不合者，如67条、267条都是；有脉症相反者如259条。清代医家徐大椿对此领悟颇深，他说：“盖病有与脉相合者，有与脉不相合者，兼有与脉相反者……一病可见数十脉，一脉可现数百症，变动不拘。若泥定一说，则从脉而症不合，从症而脉又不合，反令人无所适从。”（《医学源流论·脉经论》）因而他强调：“学者必当先参于《内经》《难经》及仲景之说而贯通之。”待“胸有定见”之后，才去阅读后代医家的脉学。足供吾人取法。

（2）谨察病机，异症异脉同治

《素问·阴阳应象大论》说：“谨守病机，各司其属。”所以有的症虽不同，其所产生的机理则同；病同而脉症皆异者，系因环境、年龄、病程、时令、身体素质等原因而致，治疗时首先应当是针对病因病机的。《伤寒论》对此给我们做出了示范。如同是宜用桂枝汤来进行治疗的太阳中风证，其脉就有12条的阳浮而阴弱、25条的洪大、42条的浮弱、57条的浮数、236条的迟、242条的浮虚等六种不同的脉象；且有发热、恶风、恶寒、自汗、大汗出、鼻鸣、干呕、烦热、时发热等不同的症状。但其病因总是风寒袭表，病机总是营卫不和。其脉象虽有差异，但其总的气势“宽柔和缓”之象是贯穿在六种脉象之中的，可于各脉不同的现象中窥见其相同的本质之所在；各条的症状虽有很多差别，但其恶风、自汗之症总是见于各条的，可于不同的症状察见其相同的主症之必具。故可用同一方药去进行治疗。但如见到了与“宽柔和缓”的缓脉相反的“紧脉”和与“表虚自汗”相反的“表实无汗”证，则须禁用桂枝汤了。故17条有“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也；常须识此，勿令误也”之戒。可见脉的虚实和各病的主症除特殊情况外，是可以正确反映病证的性质的，不同质的病症，是绝不能用相同的方药去进行治疗的。

（3）舍症从脉和舍脉从症

“舍症从脉”，是说不管其症如何，都应以脉象为依据来判断和治疗现证；“舍脉从症”，是说不管其脉如何，都应以症状为依据来判断和治疗现证。即16条“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之意。“观”的过程就是“舍”和“从”的过程，只有经过这一过程的去伪存真，才能做出正确的诊断（知犯何逆），也才能做出相应的治疗（随证治之）。

舍症从脉：如27条“太阳病，发热恶寒，热多寒少”是表寒里热之证，应用桂枝二越婢一汤发汗清里，但如“脉微弱者”，即是“无阳”之征，便“不可发汗”。发汗伤阳，是犯“虚虚之戒”，其后果是不堪设想的。这与286条“少阴病，微脉，不可发汗，亡阳故也”之文，遥相呼应。可知此处的舍，是舍其证之缓；此处的从，是从其脉之急。此时不治其表，可无大的问题；如治其表，必然危及生命。如治其里（如温阳益气之法），不仅可使虚阳得复，而且有时可因阳复而表自解；如不解，再以法治之。38条、48条、60条、285条均有相同、相似的论述。李士材说：“世有问证而忽脉者，得非仲景之罪人乎？”（见《医宗必读·从脉不从证》）是深有得于仲景者之言！

舍脉从症：如25条、26条均系服桂枝汤后脉见洪大，但前条仅见大汗出，而后条兼见大烦渴不解。前条为风寒表证仍在，仍宜桂枝汤调和营卫，营卫和则脉证自平；后条为风寒化热入里，改用白虎加人参汤大清阳明经热，辅以益气生津，热去津生则诸症自已。二者之治，均舍脉之洪大，而从症之有无烦渴。脉洪大而烦渴，知阳明经热是真；脉洪大而不烦渴，知阳明经热未具。可知此处之舍，是舍其假象；此处之从，是从其本质。又253条有“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升”之文，而脉之现状为“弱”，是不宜用下法的，但根据病程、症状和能食等情况来看，又可用下法；在比较有把握的情况下，仍须防止事故的发生，故又在服小承气汤时，小心翼翼地提示“少少与微和之”。如此，即使病人体弱，不能接受下法，也不会发生大的不良反应，造成严重后果。可谓考虑周到，立身于不败之地也。李士材说：“世有切脉而不问证，其失可胜言哉！”（见《医宗必读·从证不从脉》）亦是从仲景之学悟出的精确论断！

（4）以脉为主，推断后果

《伤寒论》以脉为主推断后果的条文，据初步统计有18条之多。如120条火逆证欲自解，则见脉浮；327条“厥阴中风，脉微浮为欲愈”；364条厥阴病“下利……脉微数者，为欲自止，虽发热，不死”。这些判断虽然是以脉为主，但不是以脉为唯一根据的。120条系表证宜汗，因用火灸误治，邪无从出，深入下焦，致腰以下重而痹，今见脉浮，知正气来复，有鼓邪外出趋势，故知欲自解。327条、364条都是根据病程在“厥阴”这一特定阶段来进行认识的。厥阴为三阴之尽，厥热进退，可预示病之吉凶，从阴转阳则生，厥不还则死。浮、数均为阳脉，示病势之由阴转阳；沉、涩均为阴脉，示邪之深固难解。离开了厥阴病这一特定的病程阶段，就很难或不可能据上述之脉做出上述的各种判断了。274条太阴中风欲愈，脉见“阳微阴涩而长”； 290条少阴中风欲愈，脉见“阳微阴浮”，浮、长均为阳脉，阴病见阳脉，为正气来复、邪气衰退之象，故知欲愈。

脉症相反，预后多属不良。故《素问·平人气象论》有“风热而脉静，泄而脱血脉实，病在中脉虚，病在外脉涩坚者，皆难治”《；难经·十七难》有“病若大腹而泄者，脉当微细而涩，反紧大而滑者，死也”之文；《史记·仓公传》有“意治病人，必先切其脉乃治之。败逆者不可治，其顺者乃治之”之述。而仲景师承前哲，应用前人的理论指导临床实践，如368条云：“伤寒下利，日十余行，脉反实者死。”便是一例。之后，各家承仲景之学，更有发挥。如徐大椿《医学源流论·诊脉决死生论》所说的：“……又其次则辨病脉之从违，病之与脉各有宜与不宜，如脱血之后，脉宜静细而反洪大，则气亦外脱矣；寒热之疾，脉宜洪数而反细弱，则真元将陷矣。”陈修园言简意赅的论脉诗句：“外感阴来非吉兆，内虚阳现实堪悲。”都是精辟之论。

（5）重视三部九候，尤其重视尺脉

“三部九候”，《素问》有此篇名，但它是把人体分成上、中、下三部，每部又分天、地、人三候，是一种诊察全身动脉的方法，与《难经·十八难》所说的三部九候有异。《难经》之三部系指寸口之寸、关、尺三部；九候，系指寸、关、尺之浮、中、沉。后世宗之，仲景亦不例外。但寸口寸、关、尺三部及各部候何脏之变化，则源出于《素问·脉要精微论》，此篇三部分配的脏腑是：左寸心、膻中，关肝、膈，尺肾、腹中；右寸肺、胸中，关胃、脾，尺肾、腹中。其中五脏分配之部位与后世之分配完全相同，余则稍异。仲景在《伤寒杂病论》自序有“握手不及足，人迎、趺阳三部不参”之贬斥，我意此为遇上疑难病例时必须三部合参，以资“视死别生”之论，而绝大多数情况仍是根据《难经》“独取寸口”之法进行脉诊的，故《伤寒论》述趺阳脉仅249条、361条凡二见，《金匮要略》于第5、10、11、13、14、15、17等篇述趺阳脉者亦仅十一见（其中11篇所述与《伤寒论》249条相同）。《伤寒论》中描述部和候的脉象的条文共18条，多与病机相符。如6条述风温之脉为“阴阳俱浮”，是因热邪充斥内外；12条述太阳中风之脉为“阳浮阴弱”，是因风寒袭表，营虚于里；102条伤寒腹中急痛之脉为“阳涩阴弦”，因气血虚而兼郁滞；171条胸有寒痰之脉为“寸脉微浮”，因病邪在上。此皆由《素问·三部九候论》“独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病”之精神发展而来。至于病证的全面判断，仍是根据四诊合参而来，并非单凭脉象。

尺脉是诊察肾的情况的，肾为先天之本，至为重要。《难经·八难》说：“诸十二经脉者，皆系于生气之原，所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也……故气者，人之根本也，根绝则枝叶枯矣。寸口脉平而死者，生气独绝于内也。”故仲景十分重视尺部脉的变化，如49条脉见“尺中微”判定是“里虚”不可发汗；50条伤寒身疼痛，脉见“尺中迟”，判定是“营气不足，血少故也”，亦不可发汗；356条脉见“下部脉不至”，言病“为难治”； 362条脉见“寸浮数。尺涩”。判定为“必清脓血”。太阳中风见阴脉涩而长，少阴中风见阴脉浮，皆为欲愈之征（两条所说的“阴脉，”细审前后文意，知其皆指尺脉）。《难经》及仲景重诊尺脉的思想给后世的脉诊以很大的启示。如《脉经》把两手“尺部”叫做“神门”，专在此部诊审肾的变化《；医宗必读》对诊尺脉的重要性阐述尤为清楚，说：“《难经》曰‘上部无脉，下部有脉，虽困无能为害’。夫脉之有尺，犹树之有根，枝叶虽枯槁，根本将自生。盖两尺属肾水，水为天乙之元，人之元神在焉，故为根本之脉，而称神门也。若无此二脉，根本败绝，决无生理。”这一理论对治疗疾病，诊断病情，都有很大的价值。

3.结语

（1）张仲景先生把《内经》《难经》等古典医籍的理论和临床实践更具体地结合起来，树立了辨证论治的典范，推动了中医学的发展。本文仅就《伤寒论》对脉学的贡献进行论述，既非仲景对发扬中医学的全部功绩，又非仲景对脉学的全部成就。

（2）仲景以前论脉的著作，就现存者看，对脉的名称、概念、主病等，都还未能完全统一，仲景在继承前人脉学成就的基础上加以整理提高，为脉学的逐趋完善提供了条件。

（3）仲景在应用脉学于临床方面，有脉症互参、舍脉从症、舍症从脉、三部九候、重视尺脉等内容，既有高度的原则性，又有在原则指导下广泛的灵活性。