肺接合菌病

接合菌是一种罕见的由接合菌亚门中的真菌引起的炎症性疾病,可以侵犯鼻腔、鼻窦、眼眶、肺、消化道、皮肤等,也可以引起全身播散,肺接合菌病是一种发病急、进展快、病死率极高的真菌感染,仅少数表现为慢性感染。接合菌病又称为毛霉病、藻菌病、丝状菌病。

【病原学】

接合菌的病原学是接合菌亚门中的腐生真菌,分为2个纲,即接合菌和毛菌纲。在传统习惯上,大多数学者将接合菌纲分为毛霉目、虫霉目和捕虫霉目。亚门中多数真菌都能引起接合菌病,临床上所说的接合菌病绝大多数由接合菌亚门-接合菌纲-毛霉目的真菌引起,但临床上不易分离,所以引起接合菌病的致病菌可以统称为接合菌或毛霉。由毛霉目引起的病变称为毛霉病,由毛霉目和虫霉目引起的病变则一起称为接合菌病。毛霉目是接合菌纲中最大的一个目,可以引起接合菌病的病原菌有毛霉属、根霉属、根毛霉属、犁头霉属等,但文献报道最常见的致病菌为4种:根霉属、毛霉属、犁头霉属、小克银汉霉属。

接合菌在自然界中非常丰富,几乎普遍存在于任何与空气接触的有机物上,如生长在面包、水果蔬菜、土壤和肥料上,少数寄生于腐烂的植物或动物上。在健康人的鼻腔、粪便和痰液中都能分离到接合菌,但致病力较弱,很少引起人类致病,甚至在严重免疫功能受损或脏器移植患者中,接合菌病也是一种罕见的条件致病菌感染性疾病。

【发病机制】

接合菌为条件致病菌,临床上能够诱发接合菌病的常见因素有糖尿病尤其是酮症酸中毒、使用免疫抑制药、长期使用广谱抗生素、先天性或后天性免疫功能低下、胃十二指肠溃疡、恶性肿瘤及严重烧伤、创伤机械通气、各种创伤性诊疗、血液透析等。一般来说,发病是多种因素共同作用的结果,原发性感染罕见。

呼吸系统(鼻窦、肺)接合菌病的入侵门户是呼吸道,多数患者由于吸入空气中的孢子而感染。吸入的孢子在鼻腔沉积引起鼻脑接合菌病,在肺泡沉积引起肺接合菌病,而继发于血源性感染的机会很少。血清游离铁的增多也有利于接合菌生长,正常血清的酸碱度可抑制接合菌的生长,糖尿病特别是酮症酸中毒患者,血清酸度增加,运铁蛋白运转的能力受抑制,血清游离铁最多,而接合菌可以利用游离铁促进自身的生长。高糖与酸性环境有利于接合菌生长繁殖。

接合菌的侵袭性很强,一旦侵入易感者的肺组织,很快长出大量的菌丝并迅速向周围组织扩散。接合菌侵袭血管的能力较强,菌丝侵入血管壁形成血栓,引起梗死远端的组织缺血、缺氧和酸中毒,导致局部组织出血坏死。接合菌也可以经血行累及脑和全身各脏器。病变进展较快,病死率较高。浸润、血栓形成、坏死、化脓是病理特征,坏死区、血管壁、血管腔和血栓内均可见大量菌丝,但是很少见到肉芽肿,这是本病的特征性改变。

【临床和影像学表现】

从支气管肺炎到大叶性肺炎不同程度的炎症病变,可伴有空洞和毛霉球形成,胸腔积液等;毛霉具有极强的组织穿透能力,常侵蚀肺小动脉,肺血管损害致血栓形成和肺梗死、肺动脉瘤和假性血管瘤,并可造成支气管-胸膜瘘、支气管-皮肤瘘、支气管-动脉瘘等。急性或亚急性起病,病情通常严重,有高热、咳嗽、咳痰等,但咯血和胸痛是比较突出和有诊断参考价值的症状,体征通常很少。影像学表现:初起表现为支气管肺炎,显示单发或多发性浸润性影或结节影,迅速融合成大片实变,常有空洞形成;较大肺血管栓塞,楔形阴影。也可出现肺不张、积液和纵隔淋巴结肿大。部分呈间质性肺炎或肿块样改变,单发或多发,可出现晕轮征、新月征和空洞,边缘可强化。

支气管镜检查可发现支气管黏膜红肿、溃疡或黏液、脓性或凝胶状物和坏死组织,坏死组织检查有大量菌丝。暴发起病的肺接合菌容易发生血行播散,常见的部位有中枢神经系统、胃肠道、脾、肾、心脏和肝,几乎都是致死性的。

【诊断】

在病灶刮片或培养中找到或在组织中发现侵入血管壁的菌丝即可确诊。分泌物或异常组织涂片检查结果不可靠,痰液培养往往阴性,血培养的阳性率比痰液更低。痰液培养可导致假阳性,当同一标本多次培养出毛霉时或不同来源标本同时检出应高度重视。显微镜下毛霉的特殊结构为宽大的菌丝,粗细不均,壁薄,几乎无分隔,伴有直角形的分支,菌丝分支的角度为45°~90°。GM试验阴性。活检或刮片可见大量菌丝,而培养并不生长。

【治疗】

治疗基础疾病和支持治疗。两性霉素B仍然是惟一证实有临床疗效的抗真菌药物。应尽早大剂量使用。重症患者可考虑联合治疗,通常为5-氟胞嘧啶。也有使用两性霉素B加卡泊芬净。有文献报道,新型三唑类药物泊沙康唑的有效性明显高于伏立康唑。由于毛霉可引起血管阻塞,肺毛霉病的治疗药物难以渗入病灶,故单用抗真菌的药物治疗效果差。因此,对病变局限的病灶,多主张肺叶切除手术治疗。