检验与临床沟通案例

临床医师是疾病诊断和治疗的“决策者”。检验与临床沟通终极目的是“更好地将检验结果用于临床诊治工作,服务于患者”。本篇记录的临床案例,临床医师可以从中吸取成功的经验以及失败的教训,在今后的工作中得以借鉴,而对于检验人员可以从中更好地了解来自临床一线的需要,从而更好地将这些需要“内化”到日常的检验工作中,为临床更好地服务;护理人员是检验样本获取的主要“采集者”。一份合格的检验样本是获得正确检验结果的先决条件。因此,护理人员是检验与临床沟通中重要的参与者。但目前大部分医院管理部门对分析前的质量控制认识不够,对检验样本的采集规范化缺少系统培训。如何对样本采集进行规范化,如何进行分析前的质量管理,是医院管理部门、检验科、临床科室需要共同思考的问题。本篇记录的是医护人员工作中所发现的和“检验与临床沟通”相关的事件。

案例1 检验结果与临床症状有如此差距

【案例经过】 患者,男,40岁,主诉骑摩托车摔伤后左上腹部疼痛1天,伤后觉左肋部疼痛,次日咳嗽后觉左上腹疼痛进行性加重,伴心慌、胸闷、头晕、乏力,到医院就诊。查体:神志清晰,表情淡漠,呈贫血貌。颜面、口唇及眼睑结膜明显苍白。心率:104/min;血压:90/ 60mm Hg。皮温低。腹部饱满,肠鸣音消失。左上腹压痛明显,无反跳痛和肌紧张。移动性浊音阳性。立即给予肝、胆、胰、脾及腹腔和泌尿系超声检查。急诊血常规、血型和凝血四项等,以了解患者贫血的程度和是否需要输血并为术前做准备。患者以“失血性休克;脾破裂?”收入院。入院后超声回报示:脾回声不均匀,被膜不完整。腹腔大量积液,积液量最深径2.5cm。血常规回报结果却在正常范围内;白细胞7.0×109/L,血红蛋白125g/L,血小板140 ×109/L,血细胞比容0.42。急诊行剖腹探查术,手术中证实为:脾破裂,腹腔内积血1000ml。

看到患者血常规化验结果与其临床表现有如此差距,向主任汇报病情和相关辅助检查结果,并电话咨询了检验科的值班医生。检验科的值班医师告诉笔者:你看到患者贫血貌,但其各项贫血指标在正常范围内,这种现象在临床上并不罕见,原因在于患者血容量减少致血液浓缩。

【分析与讨论】 在临床工作中,常常会遇到很多问题和疑惑,只要肯虚心学习,多加交流,勤于沟通,问题一定能够得到很好的解决,并学到更多的知识,积累更多的经验。在此案例中如果当时不及时与检验科沟通,也许弄不明白事情的真相,甚至还有可能因为知识的欠缺而引起更严重的后果。由于血容量减少导致血液浓缩,可能会导致贫血患者血常规在正常范围内。

案例2 真的有这么高的血氧分压吗

【案例经过】 早晨查房时,监护室一患者的血气分析报告结果出来了,动脉氧分压(Pa O2)181.2mm Hg奇怪,这是位车祸后颅脑外伤昏迷的患者,气管切开行呼吸机辅助通气, 50%的氧浓度给氧,监护仪示经皮血氧饱和度为95%~96%。患者每次吸痰时都有氧饱和度下降,吸痰给氧后饱和度才缓慢上升。这张血气分析报告反映的是真实的氧分压吗?该患者的呼吸机参数中氧浓度是否可以根据这张血气报告下调呢?细心的医师询问了夜班负责的新护士当时采集血气时的情形,一问终于恍然大悟。

原来,这位新护士早上6时准时给患者翻身拍背吸痰。根据护理操作要求,戴呼吸机的患者吸痰前后应给予100%氧气吸入,且该患者确实会在吸痰过程中出现氧饱和度迅速下降,上升缓慢,所以,吸痰前后给予纯氧无可厚非。呼吸机的100%氧气通常维持3分钟,护士吸痰完毕,按了100%给氧键,接着就忙着准备抽血气分析的样本了。因此,患者的血气分析结果是在100%给氧的情况下抽取的,并不能反映患者真实的氧分压情况。4小时后经复查血气,该患者的血气分析结果为氧分压82.4 mm Hg。

【分析与讨论】 氧分压往往受呼吸机氧浓度的设置影响较大。当对结果有疑问时,应结合患者的病情与主诉考虑,查明采血当时是否存在特殊情况从而影响检验结果,而不能轻易地根据血气分析结果去调整呼吸机参数。

临床检验结果绝大部分只供医师参考,诊疗方案切不可被检验结果牵着鼻子走。氧在动脉血中溶解度与吸入气中氧分压(PaO2)高低呈正比关系,动脉PaO 2的高低又决定于吸入气(肺泡气)中的氧分量即氧浓度(FiO2)。建立人工气道行及机械通气的急性患者需动态监测血气分析,以利于及时调整呼吸机参数,而血气分析血的恰当时间应为吸痰前后30分钟,如果调整呼吸机参数的话,应为参数调整后30分钟。

案例3 危急值制度流程优化

在审核报告单时,笔者发现,某科某糖尿病患者检验结果严重异常,其中血糖(Glu) 25.8mmol/L、钾(K+)5.4mmol/L、钠(Na+)168mmol/L、氯(Cl-)106.0mmol/L、p H7.12、PCO 2 24.01。根据检验结果和临床诊断可以看出,是由糖尿病引起的代谢性酸中毒,其中血糖、钠、p H超过笔者所在科制定的危急值(糖>22.2mmol/L、钠>160mmol/L、p H<7.2)。按照“危急值”报告制度,马上电话通知了临床科室。当时医师不在,接听电话的是一位护士,她简单地问了一下患者的情况,说一直在昏迷中。可能护士工作忙,也可能是患者病情本来就重,或许是与前一次结果差别不大等原因,护士竟然忘了通知医师了。结果,患者病危,医生查看化验单后,开始责备化验人员。笔者查看危急值报告记录后告诉医生说:“结果已经通知给某护士。”后来,检验科主任与临床科主任开了一个座谈会,说明危急值报告的重要性,制度应如何完善,广泛听取临床医生的建议。向院领导建议,给每个临床科室配备院内网小灵通,值班医师必须佩戴,危急值直接报告给值班医生。从此以后,再没有出现类似的问题。

【分析与讨论】 “危急值”也被称为“critical value”。当某检验项目出现这种结果时,说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,此时如能给予及时有效的治疗,患者的生命可以得到挽救。否则,可能会出现不良后果。所以,这一表示危及生命的试验结果称为危急值。危急值一旦出现,就要求紧急通知负责治疗的医护人员。医生在接到通知后,应立即开始采取有效的治疗措施。检验科“危急值”结果报告的完善与否,直接关系着临床医师所采取的一系列治疗措施恰当与否。

每个医院都有自己的“危急值”报告制度,但“危急值”的应用还存在很多问题,如:对“危急值”的重要性认识不够,医院有关部门不重视;许多实验室没有建立或没有完善的“危急值”、实验项目,有的没有制定“危急值”的界限值;报告时间要求不明;报告记录不全;临床对“危急值”不够重视,接电话人不愿意告诉姓名,接到结果后因某些原因未能及时向值班医师传达;“危急值”与临床符合率低等。其中,临床对危急值的认识不够和传达过程出现问题尤为突出。

日常工作中,检验人员发现危急值应按以下程序处理和报告:①立即检查室内质控,核查检验单编号与样本编号是否一致,样本是否符合要求;②询问采样人员样本采集是否正确;③询问临床该结果是否与病情变化相一致,是否服用了对结果有影响的药物;④必要时重新采集样本检验;⑤所有危急值结果必须经过验证确认后方可报告;⑥确认为危急值后,在“危急值报告登记表”上记录,并立即电话通知临床,以便做进一步处理。临床科室接到检验科危急值报告后,接听电话者必须记录危急值的患者资料(包括患者姓名、ID号、床号)、出现危急值的项目及结果、接听电话时间、接听者姓名和采取的措施等。一旦发现危急值,应及时向临床报告,传达一定要到位。

本案例是危急值在传达过程中出现的问题。危急值的传达很重要,应该采取一系列的措施,并使其制度化和规范化,这是非常重要的。对于危急值的制定,应与临床协商,听取医生的建议后确定,这样才能进一步完善危急值制度。例如,不同的临床科室采取的危急值不同,最典型的例子是血小板计数,在外科PLT<50×109/L即可报告,但在血液内科PLT的危急值可降至<30×109/L。一旦出现危急值,检验科人员必须紧急通知负责治疗的医护人员,方式可以多样,但必须便捷,首先的方式是电话、LIS系统等。医生在接到通知后,应立即采取有效的治疗措施。同时,检验科人员还应做好相关的记录,而且一定要详细,以备必要时查询。

(冯　景　宋艳荣　杜　颖)

【讨论】

1.临床危急值制度的建立,需要哪几个相关科室共同完成?

2.检验与临床的沟通一般会涉及哪几类人群?