可采用ESVEN标准,即:患者治疗前后自身对照,达到以下标准才能判定治疗有效:
1.室性早搏减少≥70%;
2.成对室性早搏减少≥80%;
3.短阵室性心动过速消失≥90%,15次以上的室性心动过速及运动时≥5次的室性心动过速完全消失。
抗心律失常药物治疗,经动态心电图复查,若室性早搏增加数倍以上或出现新的快速心律失常或非持续性室性心动过速转为持续性室性心动过速,并出现明显的房室阻滞及QT间期延长等,均应注意药物的致心律失常作用。
(四)关于病态窦房结综合征的诊断标准
动态心电图是评价窦房结功能较可靠的检查方法,它能证实窦缓、窦房阻滞、窦性停搏以及快速心律失常(慢-快综合征)的存在,并能证实心律失常与症状之间的相关性,其参考指标如下:
1.持续缓慢的窦性心律,24h总心搏数<8万次,24h平均心率<55/min,最快心率<90/min,最慢心率<35/min。
2.窦性停搏甚至出现短暂的全心停搏。
3.二度Ⅱ型窦房阻滞伴交界性或室性逸搏及逸搏心律。
4.窦缓伴有短阵或阵发的心房扑动、心房颤动或室上速,终止时的窦房结恢复时间>2s以上(此条存在争议)。
5.常伴有过缓的交界性逸搏心律或室性逸搏心律(提示双结病变)。
(五)关于心肌缺血的评价标准
1.动态心电图能连续监测24～48h,对心肌缺血的敏感性和特异性已超过70%,对已确诊的不稳定性心绞痛、变异性心绞痛、心肌梗死后的心肌缺血都有助于明确诊断,尤其是无症状性心肌缺血。评价标准通常选用美国国立心肺血液研究院提出的“三个一”标准,即ST段呈水平型或下斜型压低≥1mm,持续≥1.0min、两次间隔≥1.0min。
1999年ACC/AHA在动态心电图应用工作指南中建议,将“三个一”标准中间隔时间改为≥5.0min。
心肌缺血评估时要密切结合临床资料和患者的自觉症状,注意鉴别体位和呼吸、心动过速以及干扰和伪差所致的ST段发生的假阳性改变。
2.心率对ST段变化的影响及校正:正常心率时,ST段压低点(L点)在“J”点之后80ms,如心率增快至120/min以上,L点应在J点之后50ms;心率较快时,可以用ST/HR比值消除心率影响:ST/HR≥1.2μV/min为异常。
3.心肌缺血负荷测算:可根据心肌缺血及缺血负荷检测对冠心病的心肌缺血做定量分析,评价其疗效。
根据ST段异常改变的幅度×发作阵数×持续时间=总负荷
在描记ST段趋势曲线的基础上,计算ST段压低的面积(-mm×min)
Nademanee等研究发现心肌总缺血负荷负值<-60mm·min/24h者,70%愈后佳;而≥-60mm·min/24h者仅有6%愈后佳。
关于动态心电图检测中的ST段和T波的改变,可以出现在冠心病患者,也可出现在没有冠心病的健康人,因为体位的改变、过度换气、屏气、排便、心率变化均可引起ST-T的改变;另外,低钾血症、二尖瓣脱垂患者以及药物作用等诸多因素也会引起ST-T的改变,因此对其改变的解释和对其反映心肌缺血的可靠性存在着分歧,一定要密切结合临床,慎重和客观地给予评价。
(六)关于ICD和起搏器功能的评估
1.动态心电图是评估ICD放电治疗是否恰当的有效辅助检测手段,并能评估药物辅助治疗的效果。
2.通过评价有症状时,如:心悸、黑矇、先兆性晕厥或晕厥时的ICD及起搏器的工作状况,以除外肌电抑制和起搏器诱导的心动过速(PMT)。
3.检测起搏器的感知、起搏功能有无间歇性异常。
4.观察起搏器的参数设定以及特殊功能运行对患者是否适宜。
5.对无症状的起搏电极异常给予提示。
6.可定量分析自身心律与起搏心律、心房及心室起搏所占的百分比,并对无症状患者进行随访。
(七)动态心电图监测中长间歇的诊断
在长程的动态心电图检测中,常易捕捉到>2s的R-R间期。显著窦缓不齐的长R-R间期也可达2s,窦性过缓不齐的心电图特征是:P-P间期长短无规律,基本心律慢而不齐,慢相P-P间期不是快相P-P间期的整倍数,而且小于倍数,所以在分析时要对长P-P间期或长R-R间期认真加以鉴别,下面将常见的长间期鉴别归纳如下:
1.当长P-P间期小于基本P-P间期的两倍时可参考以下三种诊断:
(1)二度Ⅰ型窦房阻滞:P-P间期呈反文氏缩短又继以延长。
(2)房早未下传:长P-P间期中可见期前的房性P′波,有时可于见于T波内。
(3)如排除以上两种诊断,方可诊断为窦性心律不齐(但基本心率过慢,远大于2s的R-R间期则不能除外窦性停搏)
2.当长P-P间期与基本窦性P-P间期成整倍数,基本上是一种诊断,即二度Ⅱ型窦房阻滞。
3.当长P-P间期大于基本P-P间期两倍以上,而不成整倍数,基本上可以诊断为窦性停搏。
当长P-P间期远大于3s以上,可诊断为短暂的全心停搏(因室性逸搏心律系四类起搏点中最低频率为20～40/min,心率为20/min时长P-P间期为3s,当长P-P间期远大于3s时,可以说心脏的四类起搏点的自律性均已丧失)。
4.房室阻滞时,如心室脱漏的长R-R间期远大于3s以上,期间可见规律的P-P间期后无继以QRS波群,可诊断为房室阻滞伴短暂的心室停搏。
5.发生在动态心电图监测中的室上性心动过速、心房扑动、心房颤动终止时出现的长间歇,应描述为阵发性心房颤动终止后的窦房结恢复时间,机制上是因为超速抑制所致。如诊断为窦性停搏从机制上应为继发性窦性停搏。
6.起搏器心电图中出现长R-R间期,并且等电位线上肌波明显,此时不要诊断窦性停搏,这种现象是起搏器过度感知时,感知肌电后起搏脉冲被抑制所致的长R-R间期。
动态心电图对复杂疑难的心律失常是必要的诊断工具,并已扩展成为急性心梗和心脏猝死的危险分层评估手段,扩大了临床应用范围。并且应用网络信息模式实现远程心电监测,必须把这项检测技术规范化、标准化、广泛地进行应用,可给临床提供可靠的资料和诊断线索,帮助临床更好地诊断治疗,对心血管疾病可给予早预防、早发现、早干预的治疗。
(尹彦琳)
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