(一)病历摘要及医院感染发生情况
患儿,男,3岁。主因“发现两系减低3个月,发热7d,咳嗽4d”入院。
现病史:3个月前无明显诱因出现反复咳嗽、低热、乏力伴消瘦到当地医院治疗,诊断为“支气管炎”经抗感染治疗,患儿病情仍反复。入院前7d出现发热,3d后伴咳嗽且不断加重,为进一步诊治入院。
既往史、个人史、家族史无特殊记录。
入院查体:患儿体温38.5℃,脉搏120次/min,呼吸25次/min,血压86/55mm Hg,神志清楚,反应弱,呼吸稍促,全身未见皮肤出血点。双侧颈部、腹股沟可触及数个米粒大小淋巴结,质软,无压痛。咽部充血,双侧扁桃体Ⅰ度,双肺呼吸音粗,未闻及明显啰音。心音有力,律齐,未闻及心脏杂音。腹软,肝脾未触及肿大。神经系统查体无异常。
辅助检查:血常规WBC 3×109/L,HGB 76g/L PLT 171×1012/L。
骨髓象:增生活跃,以原始淋巴细胞为主,占93%,细胞大小不等,以大为主,胞质可见少量空泡,符合急性淋巴细胞白血病L2型表现。
骨髓单抗免疫分型:CD19+96.25%;CD22 96.33%;CD10 93.49%;CD79a92.16%.TCRγ基因重排阴性;TCRδ基因重排阴性;Ig H基因重排阳性。
胸部CT:双肺纹理粗重模糊,未见明显片影。
入院诊断:急性淋巴细胞白血病L2型。
入院后给予VDLP化疗方案:即长春新碱(VCR)、柔红霉素(DNR)、门冬酰胺酶(L-Asparaginase L-ASP)、泼尼松(Prednisone)治疗诱导缓解。
鞘内注射甲氨蝶呤(MTX)预防中枢神经系统白血病。每周行脑脊液检查,常规、生化均正常。
化疗后第14天白细胞下降。化疗后第16天出现咳嗽,第17天出现低热(骨髓抑制期后3d)体温波动在37.6~38.4℃。给予头孢吡肟抗感染治疗,丙种球蛋白输注。体温仍有波动。为预防真菌感染同时给予氟康唑(大扶康)口服。
化疗后第19天复查骨髓常规提示骨髓抑制期。
化疗后第21天患者体温进一步升高,最高达39.5℃,精神欠佳。胸部CT检查提示右下叶基底段见点状片影,右下叶背段可见类圆形病灶影。行痰培养、真菌培养阴性。血Gm试验2次阳性。
结合临床考虑曲霉菌肺炎,给予两性霉素B静点,逐渐加量。
化疗后第24天体温高峰有所下降,出现稀便,加用万古霉素联合抗感染。
第26天体温再次升高达39.8℃。
化疗后第29天复查胸部CT提示双肺野透过度良好,两肺散在球形及斑片状阴影,有所加重。再次给予丙种球蛋白支持治疗。
化疗后第32~35天体温大致正常。第36天再次发热,体温波动于37.0~40.0℃。化疗后第39天停用头孢吡肟,改为美洛培南抗感染,给予伏立康唑静点2周后改为伏立康唑50mg/次,Q12h口服。化疗后50d复查胸部CT提示两肺内可见沿肺纹理走行的大小不等圆形病灶,较前减少。病情平稳出院。
医院感染诊断:肺炎(曲霉菌)。
(二)医院感染分析
该患儿确诊前病程长,反复发热、感染造成体弱、抵抗力差,治疗过程中长时间抗菌药物、化疗药的使用使患儿更易发生二重感染。
曲霉菌广泛存在于自然界,土壤、空气、动、植物等均可见,也可寄生于正常人的皮肤和上呼吸道,为条件致病菌。一般正常人对曲霉菌有一定的抵抗力,不引起疾病。曲霉菌病大多为继发感染,多在糖尿病、血液病、恶性肿瘤、大面积烧伤、严重营养不良、长期使用抗生素、皮质激素以及慢性消耗性疾病的基础上,机体抵抗力降低,病原菌可经皮肤黏膜损伤处或吸入呼吸道,进而进入血液循环到其他组织或器官而致病。该例患儿为急性淋巴细胞白血病患者,化疗后出现粒细胞缺乏,致使其在血液的非特异性细胞免疫作用——趋化、吞噬和杀菌作用降低或丧失,为曲霉菌感染创造了条件。
在感染的急性期25%~33%患儿最初无症状,早期表现为发热、干咳,进展期症状有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低氧血症、自发性气胸、白细胞及中性分类增高、C-反应蛋白增高。曲霉菌侵蚀肺血管引起肺梗死可出现胸痛、痰中带血,曲霉菌侵犯形成真菌性动脉瘤可引起致命性咯血。
深部曲霉菌感染临床表现不典型,诊断困难,近年来开展的半乳甘露聚糖EIA检测(GM试验)、(1-3)-β-D-葡聚糖试验(G试验)是早期诊断侵袭性肺曲霉菌病(IPA)的重要技术。G试验用于早期诊断真菌感染,但不能确定真菌种类,敏感性为90%,特异性为100%。GM试验是血清检测曲霉菌细胞壁上的一种多聚抗原含量的检测方法,曲霉菌感染早期可释放入血,持续1~8周。据报道显示,该实验对确诊患者的敏感度为71%,特异度为89%,对确定曲霉菌感染有重要意义。CT检查对其早期发现、及早治疗有重要意义。IPA典型CT改变为球形或团块状阴影,伴“晕轮征”或“新月征”。以胸膜为基底的楔形实变影提示发生致命性咯血的可能。刘嵘等对26例患者肺部CT影像学改变发生率进行了研究,双肺纹理增粗、增多100%、斑片状渗出影61.54%、球形病灶50%、空洞26.92%、晕轮征或空气新月征23.08%。痰真菌培养阳性率较低,阴性结果并不能排除侵袭性感染。
诊断标准及治疗方法参照欧洲癌症研究治疗组织/侵袭性真菌感染协作组(EORTCICG)和美国真菌病研究组(MGS)有关标准,侵袭性曲霉菌病分层诊断即确诊、临床诊断及拟分层治疗、确诊后治疗。临床诊断治疗有抢先治疗、经验性治疗(拟诊治疗)、预防性治疗。
(三)感染预防
1.环境控制,每日按要求做好环境的清洁、消毒,减少环境中曲霉菌孢子的数量,减少易感性,降低暴露风险。
2.提升白细胞,纠正粒细胞减少,给予免疫支持治疗。做好病情评估,预防性使用抗真菌药物预防,可减少感染的发生。
3.空气控制,通过空气过滤装置改善环境是证实有效的措施。
4.做好健康教育,减少患儿家长的陪护,做好患儿及家长的防护,可以避免感染。
二、轮状病毒感染
(一)病历摘要及医院感染发生情况
患儿为学龄前男孩,3岁零9d,主因“咳嗽10d,喘息7d,发热5d”入院。患儿于10d前无明显诱因出现咳嗽,开始为刺激性干咳,为连声咳,就诊于某院,化验血常规示:WBC11.8×109/L,白细胞分类正常,CRP正常,诊断“支气管炎”。予患儿静点阿奇霉素3d,患儿咳嗽逐渐减轻,7d后复查血常规:白细胞计数正常,白细胞分类正常,CRP正常,停阿奇霉素。停药当天晚上患儿出现发热,热型不规则,体温最高39.3℃,4次热峰。口服退热药可退至37.5℃,且伴有喘息,以晚上为主,咳痰较前明显增多,日间活动正常。于6d前就诊我院,予患儿继续静点阿奇霉素、炎琥宁2d,同时口服孟鲁司特钠止喘,患儿发热及咳嗽、喘息逐渐减轻,于5d前再次停药后,热退1d,咳嗽再次加重,晚上明显。4d前再次出现发热,体温最高39.6℃,每日2~3次热峰。入院诊断:支气管肺炎。
入院后予患儿静点阿奇霉素抗感染,静点炎琥宁清热解毒,泵吸布地奈德、复方异丙托溴铵、氨溴索,止咳、平喘、化痰治疗,于入院第5天热退,第7天患儿出现呕吐、腹痛、腹泻,排黄色稀水便3次/d,便化验轮状病毒抗体阳性,故诊断轮状病毒性肠炎成立,给予患儿静脉补液及口服补液盐支持治疗。入院后第9天患儿腹泻症状好转,予以出院。
(二)医院感染分析
本例患儿为3岁余学龄儿童,近期反复出现呼吸道感染,住院时间长,静脉点滴抗菌药物治疗,患者整体免疫力下降,易反复发生感染。
患儿于治疗过程中出现腹泻,应考虑肠道正常菌群遭到破坏出现腹泻。也可能是感染了新的病原所致,本例经过病原检测为轮状病毒。
轮状病毒肠炎的高发期为每年的秋冬季节。患儿临床表现为呕吐、腹泻、发热、呼吸困难等,有可能的RV密切接触史。病原学检查:大便标本RV抗原检测阳性;肠道细菌培养无致病菌生长和(或)咽拭子病毒学检测RV阳性。
轮状病毒的传染源为感染的患者、隐性感染者及健康携带者。RV不仅通过消化道、接触传播,也通过呼吸道传播,RV可以进入眼睛、鼻或口腔,可以感染呼吸道黏膜,很容易通过空气和接触气道分泌物进行传播,住院患儿为体弱人群、抵抗力低者,是最高危人群。陪护家长的卫生意识对患儿也有直接的影响。医院中工作人员手部、布类用品、暖箱、听诊器、奶瓶的RV也有一定的检出阳性率。
此患者是接受抗菌药物治疗的反复呼吸道感染的患儿,又合并轮状病毒感染性腹泻,因为患儿机体抵抗力低下,一旦发生感染,后果会非常严重,甚至造成死亡。因此,合理使用抗菌药物,给予支持治疗,密切观察病情变化,避免出现严重的后果。
(三)医院感染预防
提高医护人员的“手卫生”意识,落实正确的洗手方法,强调每项操作前后均必须洗手。医务人员处理传染病患儿前应先戴一次性手套,再使用手消毒剂。进行侵入性操作时应当戴无菌手套,戴手套前后应当进行手消毒。
将患儿放置在单独的隔离房间。医师、护士相对固定,不随便进出房间。穿好隔离衣,戴一次性手套、帽子、口罩,防护用品。
每个床位单独配备一套听诊器、垃圾桶等,对餐具进行消毒,正确处理患儿呕吐物和排泄物,垃圾分类消毒处理。所有物品消毒后才能带出隔离房间。
保持室内空气流通。保持个人卫生、做好陪护家长的健康教育,提高卫生意识。做好感染者或定植者周围环境和物体表面的消毒,认真实施各项消毒隔离措施,以免造成医源性交叉感染。
目前对于RV腹泻尚无特效药,因此了解RV的流行病学并据此研发疫苗是最好的预防措施。
三、手术切口感染
(一)病历摘要及医院感染发生情况
患儿,男,7岁6个月。主因“间断性腹痛5d,伴发热1d”入院。
患儿于5d前无明显诱因出现腹痛,以脐周为著,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物。曾在某院就诊,并静脉点滴拉氧头孢抗炎治疗。病情未见明显好转。2d前在某院行超声检查示:阑尾脓肿。查体:精神反应好,T38℃,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。心音有力,律齐,未闻及杂音,体重44kg。外科情况:腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波;右下腹部压痛、反跳痛,无明显肌紧张,腹部未及明显包块,肝脾肋下未及,未触及明显包块;叩诊鼓音,移动性浊音(-),肠鸣音3次/min。B超:阑尾脓肿、腹腔积液(14.7cm×5.5cm×4.4cm)。血常规:WBC27.99×109/L,N 0.871。入院诊断:急性化脓性阑尾炎。
入院后完善相关检查,考虑腹腔多发脓肿,炎症未局限。于急诊行开腹探查+阑尾切除+脓肿引流术,给予患儿厄他培南及奥硝唑静脉点滴抗感染,术后一般情况良好,多次复查B超,脓肿逐步吸收,血常规正常。术后第7天换药时发现:切口对合好,稍有发红,常规消毒后,更换无菌敷料。术后第8天换药时伤口红肿加重,予间断拆线,发现切口处有脓肿形成,遂予局部切开引流,切口处引流脓性渗出液大约20ml,将伤口上下贯通清洗伤口,油纱布条填塞。予每日强化换药,1月后患儿伤口感染局部控制,较前好转,遂出院,门诊继续换药治疗。
(二)医院感染分析
该患儿保守治疗时间较长,效果不理想,有脓肿形成,腹腔积液多。体重超重,腹部脂肪较多。这些原因是伤口感染的危险因素。
切口感染是阑尾切除术后最常见的并发症,文献统计阑尾穿孔者切口感染发生率7%~9%,并发腹膜炎者切口感染发生率高达30%。
(三)切口感染预防
良好的麻醉和切口保护对预防切口感染具有重要的作用。患儿术中如果麻醉效果不好,手术操作不当,脓液不可避免地会污染切口。缝合切口时,如腹肌紧张,易致腹膜撕裂,切口内残腔形成,甚至形成血肿,容易发生切口感染。
弥漫性腹膜炎要彻底冲洗腹腔,以减少细菌的数量,清除脓苔及异物,减少术后肠粘连的发生。腹腔污染严重或阑尾残端缝合包埋不满意者放置引流,经右下腹另戳孔引出并固定。关闭腹膜后,用甲硝唑溶液冲洗切口后再浸泡5min。手术中使用过的器械,缝合切口时不再使用。切口缝合时要注意完全止血,防止血肿形成,不留死腔。
阑尾炎多为肠道内的各种革兰阴性杆菌与厌氧菌的混合感染,第二或第三代头孢菌素+甲硝唑能有效杀灭致病菌,又兼顾抗生素对小儿的安全性。术前0.5~2h开始应用足量抗生素,保证手术期间有效的杀菌浓度,从而减少细菌在切口局部的定植,对预防切口感染有重要作用。
医务人员保持细致轻柔的手术操作及严格的无菌技术,减少组织损伤,严格对手术室及病室进行空气与环境消毒,工作中严格遵守手卫生规范,才能有效地预防切口感染。
四、败血症
(一)病历摘要及医院感染发生情况
患儿,女,1岁余,主因“口角向右斜1d”入院。患儿于入院前1d无明显诱因出现口角向右斜,哭闹及大笑时明显,伴有双侧眼裂不等大,左侧眼裂较右侧大,左侧鼻唇沟变浅,无抽搐,无眼睑下垂,无饮水呛咳及吞咽困难,无四肢乏力,无晨轻暮重,无发热,无咳嗽喘息,无呕吐,无腹痛腹泻。此次起病前1周,患儿出现皮疹,无发热,考虑“过敏性皮疹”,口服“地塞米松”4d,“氯雷他定”1d,外用“炉甘石”涂抹3d,皮疹消退。患儿自发病以来精神可,食欲尚可,大、小便未见异常。入院诊断:左侧面神经麻痹。
入院后给予CTP及鼠神经生长因子营养神经,地塞米松减轻面神经水肿,患儿症状逐渐好转,左眼可闭合完全,鼻唇沟基本对称。患儿住院第8天出现寒战、高热、皮肤发花,血常规:WBC 16.89×109/L,N0.76,CRP38mg/L,血培养检查示肺炎克雷伯菌阳性,报警时间为0.41d、0.43d,对大部分抗生素均敏感(详见表5-2),诊断败血症成立。给予拉氧头孢静脉滴注抗感染,2d后体温降至正常,复查血培养未见异常,血常规、CRP降至正常,病情好转出院。
(二)医院感染分析
肺炎克雷伯菌是儿童败血症最常见的病原菌之一,随着β-内酰胺类及碳青霉烯类抗生素的广泛应用,产β-内酰胺酶及碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌株日益增多,有报道出现了含新德里金属β-酰胺酶的菌株,使肺炎克雷伯菌败血症的治疗困难。肺炎克雷伯菌可以通过空气传播,吸入带有该菌的呼吸道分泌物和气溶胶而感染。医务人员的手也是该菌的重要传播途径。该菌为条件致病菌,有2%~25%的儿童呼吸道有该菌定植。住院患儿、免疫力低下、使用抗菌药物是易感因素。激素的应用可成为重要的诱因。
该病的诊断通过临床表现结合实验室检查不难。肺炎克雷伯菌败血症患儿主要表现为起病突然、体温波动、呼吸急促或呼吸困难、反应低下、呕吐、腹胀或消化道出血及休克。血常规实验室检查结果WBC显著增高占5.9%,显著下降占21.6%,中性粒细胞比例增高占56.9%,PLT占47.1%,CRP升高占58.8%。其中WBC、PLT、CRP均异常占25.5%,其中一项或两项异常占62.7%。鉴别诊断主要与毒血症和脓血症鉴别,治疗上也有很大差别。毒血症是细菌毒素从局部感染病灶进入血液循环,产生全身性持续高热,伴有大量出汗、脉搏细弱或休克。由于血液中的菌毒素可直接破坏血液中的血细胞,所以往往出现贫血表现。血液培养找不到细菌。值得特别注意的是,严重损伤、血管栓塞、肠梗阻等病变,虽无细菌感染,但大面积组织破坏产生的毒素,也可引起毒血症。脓血症是身体里化脓性病灶的细菌,通过血液循环播散到其他部位产生新的化脓病灶,所引起的全身性感染症状。发病特点与败血症相仿,但在身体上可找到多处化脓病灶,甚至有许多脓疮。
表5-2 抗菌药物相应的药敏结果
(三)医院感染预防
该病的预防是在积极治疗原发病的同时,要做到以下几点。
1.医护人员须严格执行消毒隔离制度及操作规程,勤洗手,做好空气及环境控制,尽量应用一次性医疗用品。
2.合理使用肾上腺皮质激素和抗生素,使用期间要严密观察口腔、消化道、呼吸道、泌尿道甚至全身等处有无二重感染。
3.保护皮肤黏膜,避免创伤,疖、痈等皮肤感染切忌用针挑或挤压。
4.应加强治疗预防感染的发生。原发感染、慢性基础病如糖尿病、慢性肝病、白血病等易导致感染。
五、呼吸机相关肺炎
(一)病历摘要及医院感染发生情况
患儿,男,3h,主因“生后呼吸急促2h,吐沫”入院。
现病史:患儿系第1胎36周剖宫娩出,双胎之小,出生体重1750g,否认窒息史,阿氏评分正常,羊水清亮,脐带、胎盘无异常。生后呼吸急促喂奶即吐,口腔分泌物多。
入院时体格检查:T36℃,HR150次/min,RR44次/min,BP80/40mm Hg,Wt1750g(2.75kg)。精神弱,反应差,呼吸促,口周发绀。全身皮肤薄,无黄染、皮疹及出血点。双侧胸廓对称,左肺呼吸音低,右肺可闻及细湿啰音。心音有力,无杂音。腹膨软,肝、脾不大。四肢肌力、肌张力略低,四肢稍凉,新生儿反射弱。
入院后检查,血常规:WBC13.2×109/L,N0.675,HGB185g/L,PLT237×109/L。胸片:吸入性肺炎,左肺发育不良。上消化道造影:食管闭锁,气管食管瘘。
入院诊断:①食管闭锁Ⅱ型,气管食管瘘。②左肺发育不良。③吸入性肺炎。④早产儿,适于胎龄儿、低出生体重儿。
入院后给予患儿头孢唑肟抗感染,CTP、复合辅酶营养脏器,禁食、禁水,给予患儿静脉补液支持。入院第2天拟实施手术,在术前麻醉气管插管时,患儿出现发绀,心率、血压下降,生命体征不能维持返回ICU。急查血气分析:p H6.866,PaCO2 78.6mm Hg,PaO2 26.4mm Hg,BE-19,SaO2 16.4%。X线胸片:气管插管位于第6胸椎。
插管后5d患儿出现发热38℃,寒战,R50~60次/min,P170~180次/min,BP70/30mm Hg,面色灰,反应差,皮肤发花,双肺呼吸音粗,律齐,腹略胀,四肢发凉,CRT4s。血常规:WBC20.9×109/L,N0.81,HGB102g/L,PLT613×109/L,PCT>2ng/L,CRP 87mg/L。痰培养结果回报:鲍曼不动杆菌,万古霉素敏感。X线胸片:右肺片影加重,考虑支气管肺炎(呼吸机相关)血气示:代谢性酸中毒。经过积极治疗,患儿病情持续加重,家长要求转院治疗。
(二)医院感染分析
该患儿具有先天性疾病,左肺发育不良、食管闭锁Ⅱ型和气管食管瘘,出生时又患吸入性肺炎,新生儿、低体重儿,治疗过程中又使用了气管插管、呼吸机,其发生医院感染的危险因素较多。由于食管闭锁、吞咽唾液和奶汁受阻致反流误吸,生后早期引起肺炎和肺不张。高酸度胃液经瘘管逆入呼吸道更加重肺部损害。该病宜早期进行手术治疗,根据病情做瘘管修补,切除和(或)食管重建,并做短期胃造瘘术,以便饲食和控制吸入性肺炎。但该患儿合并严重肺炎,生命体征不平稳,是手术的禁忌证。因此,只能采取保守治疗。
该患儿在气管插管机械通气治疗48h后发生新的病情变化,临床高度提示为一次新的感染,并经病原学证实为鲍曼不动杆菌的感染。新生儿气管和支气管管腔狭窄,软骨柔软,缺乏弹力纤维,黏膜细胞纤毛运动差,容易发生分泌物堵塞和感染。其原发的呼吸道基础疾病是鲍曼不动杆菌感染独立的危险因素。
该菌近年来在ICU中小范围流行,成为医院感染的重要病原菌。随着医学的快速发展,各种插管、导管、机械通气、有创检查等应用不断增加,该菌的检出也不断增多。大量的研究和临床观察证实,鲍曼不动杆菌不但主要引起呼吸道感染,也可引起菌血症、泌尿系统感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。尤其更为严重的是该菌的高临床分离率和严重的多重耐药性,对免疫力低下患者、危重患者威胁很大,患者常常死于无药可治。因此,鲍曼不动杆菌感染在儿科领域也应受到重视,并应加强医院感染的控制。
新生儿科、ICU因其收治的患儿病情危重,免疫力、抵抗力低下,住院时间长,大量使用抗生素,气管切开、气管插管、使用呼吸机等侵入性操作较多,破坏了机体的防御屏障,使呼吸道分泌等功能减弱,成为鲍曼不动杆菌高感染人群,导致鲍曼不动杆菌引起的感染明显高于普通病房。
(三)医院感染预防
1.呼吸管理 良好的呼吸管理(如翻身、拍背和吸痰等)对患儿有非常重要的意义。慎用呼吸道持续正压,因气体可经气管食管瘘进入胃内,引起腹胀、横膈上升,影响呼吸,甚至造成胃穿孔。有效防止气管插管过深或上下滑动。
2.营养支持 应酌情营养支持、肠外营养。因本患儿合并肺炎注意输液量和速度。
3.预防感染 静脉应用广谱抗生素。严密观察生命体征,密切注意肺部并发症。必要时每日拍胸部X线片及行血气分析监测。随时警惕气管插管过深或滑动,防止造成一侧肺不张。每日评估、掌握呼吸机的状况。
4.注意保护食管气管瘘,尤其要防止吸痰导管过深,损伤瘘口,加重病情。
5.严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。接触患者前后均要认真洗手,戴帽子、口罩。
6.患者所用一次性无菌物品及切口外敷料,均用双层黄色垃圾袋包装标记,单独处理。
7.患者的医疗、护理用品,专人专用,严禁带出隔离病房。对于没有隔离条件的病区,严格做好床旁隔离,更应严格执行消毒隔离制度。保证医疗护理用品无交叉使用。
六、静脉导管感染
(一)病历摘要及医院感染发生情况
患儿,男,28d,主因“发现腹部肿物4d”入院。
患儿于入院前4d,吃奶时出现青紫,立即到医院就诊,行胸腹立位片检查,发现腹部巨大肿物。腹部B超:腹腔内巨大占位。腹部增强CT:右下腹腔内实性占位病变,实性畸胎瘤?生殖细胞源性肿瘤?查体:精神反应可,营养差,腹部膨隆,以右侧腹为著,可触及一实性肿物,直径约10cm,边界清,无明显压痛,活动度小。以腹部肿物待查入院诊治。
入院后患儿间断出现青紫,给予吸氧后可好转。入院第3天下午患儿吃奶后突然出现青紫加重,呼吸困难,立刻给予拍背吸痰、吸氧,心电呼吸血氧监护:HR170次/min、R28次/min、BP77/56mm Hg、SaO2 70%,吸氧下青紫及呼吸困难仍不能缓解。遂予气管插管,呼吸气囊加压给氧,CVC置管,生理盐水扩容。患儿SaO2逐步恢复至100%。转入ICU进一步治疗。
患儿入ICU后予有创呼吸机辅助通气,吸痰清理呼吸道,抗感染、脏器保护及对症治疗。入院后第4天在全麻下行开腹探查,肿物切除术。术中见肿物为囊实性,大小约10.3cm×8.5cm×7.6cm,包膜完整,边界清楚,完整切除肿物,手术过程顺利。术后患儿出现发热,体温38℃,精神反应弱,对吸痰耐受差,多次见SaO2下降。术后第2天患儿发热达39.1℃,伴寒战、皮肤发花、心率快、呼吸快,伴有末梢循环差,行腰穿、血培养,并加用人免疫球蛋白静点免疫支持治疗。血常规:WBC10.75×109/L,N87.85%,HGB149g/L,PLT256×109/L,CRP50mg/L;PCT 8.93ng/ml。给予美罗培南联合万古霉素静脉滴注抗感染治疗,患儿病情仍不平稳。术后第6天,双份血培养均提示为克柔念珠菌感染,存在真菌败血症,加用氟康唑12mg/(kg·d)静脉滴注抗感染治疗,拔除中心静脉置管,完善导管尖端培养,结果仍为克柔念珠菌。术后第8天,患儿仍有发热,考虑氟康唑、伏立康唑耐药,换用卡泊芬净抗真菌治疗。病理回报:符合胚胎性横纹肌肉瘤,伴部分变性、坏死及灶状钙化。
术后第16天,经用卡泊芬净联合美罗培南治疗,患儿体温正常,复查血培养双份阴性。复查血常规:WBC8.14×109/L,N31.8%,HGB89g/L,PLT380×109/L,CRP3mg/L,PCT正常。好转出院。
(二)医院感染分析
该患儿在术后一直使用抗菌药物的情况下,深静脉置管48h后,出现发热、寒战等临床表现。且血培养和导管检出相同的克柔念珠菌,经抗真菌治疗、拔除静脉导管有效,因此可诊断为导管相关性血流感染(CRBSI)。
念珠菌广泛存在于人的皮肤、口腔、胃肠道等处。30%~50%的正常人口腔和消化道可分离出念珠菌,它是一种条件致病菌。在人体组织中,无症状时,多表现为酵母细胞型,一般不致病。在使用抗生素及皮质激素、免疫力低下等情况下,身体环境发生改变时,可引起念珠菌大量繁殖以致病。
该患儿是新生儿、营养差、手术创伤大(腹部恶性肿瘤)、使用呼吸机和静脉导管、持续应用抗菌药物,具备多种医院感染的危险因素,导致血流感染的发生。
(三)医院感染预防
近年来,推广实施中心静脉导管集束干预策略(central line bundle,CLB)有效地减少了CRBSI的发生。集束干预策略(bundle of care)是把一系列有循证基础的治疗及护理措施应用于临床,预防CRBSI需要强调的是,一定要对所选择的患者持续地执行集束干预策略的每一项措施,而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行,才是真正施行集束干预策略,否则就会违背了集束干预策略的精神。CLB主要包括5项措施,即手部卫生、穿刺导管时提供最大无菌屏障、使用氯己定消毒皮肤、选择最理想的置管位置及每日检查患者是否需要保留导管。
加强置管后的维护及管理,严格遵守无菌操作规程。保持导管连接端口的清洁,注射药物前,应当用75%乙醇或含碘消毒剂进行消毒,待干后方可注射药物。怀疑患者发生导管相关性血流感染时,应当及时拔除导管,及时送血标本及导管尖端做病原微生物培养,直至感染症状、体征消失并持续2次血培养阴性方可停药。置管>7d的患儿可考虑预防性使用抗真菌治疗,临床上氟康唑对假丝酵母菌属仍然保持非常高的敏感性。
(秦小平 赵丹洋)
思考题
1.小儿呼吸道感染中最常见的细菌是什么?
2.泌尿系统医院感染的诊断标准是什么?
3.收治轮状病毒腹泻的患儿后应如何消毒灭菌?
4.关于外科手术切口感染的诊断需要注意什么?
5.败血症和菌血症的区别?
6.如何预防压疮?
7.呼吸机相关肺炎的发病机制?
参考文献
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