一、肾损伤
【病因】 肾受到肋骨、腰肌、脊柱及腹壁等保护，不易损伤。但肾质地脆、包膜薄，受暴力打击亦可引起损伤，且是严重多发损伤的一部分。
1．开放性损伤 由弹片、枪弹、刀等锐器损伤，常伴其他脏器损伤。
2．闭合性损伤 由直接暴力如撞击、跌打、挤压、骨折，间接暴力如对冲伤、突然暴力扭转等所致。肾自身疾病如肾积水、肾肿瘤、结核等时更易受损伤，内镜操作亦可引起医源性损伤。
【病理】
1．肾挫伤 损伤局限于部分肾实质，肾包膜、肾盂黏膜均完整，可有少量血尿（2003、2004、2005）。一般症状轻微，可以自愈。大多数患者属此类损伤。
2．肾部分裂伤 肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。可有明显的血尿。通常不需手术治疗即可自行愈合。
3．肾全层裂伤 肾实质裂伤，同时累及肾包膜和肾盂黏膜。此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。
4．肾蒂损伤 肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。多见于右肾。
【临床表现】肾损伤的临床表现与损伤程度有关，主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热。在并发其他器官损伤时，肾损伤的症状不易被察觉（2003－2008）。
1．休克 严重的肾裂伤、肾蒂裂伤或并发其他脏器损伤时，因损伤和失血常发生休克，可危及生命。
2．血尿 肾损伤患者大多有血尿。肾挫伤时可出现少量血尿或镜下血尿；严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路引起肾绞痛。血尿与损伤程度可不一致。
3．疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤的出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或并发腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时发生肾绞痛。
4．腰腹部肿块 血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。
5．发热 由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。
【诊断】
1．临床表现 任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的患者，无论是否有典型的腰痛、腹部疼痛、肿块、血尿等，均要注意肾损伤的可能。①休克：可为创伤性休克或出血性休克。其发生的严重程度取决于受伤程度、出血量及有无其他器官合并伤。②血尿：多为肉眼血尿，少数可为镜下血尿。实验室指标尿中含大量红细胞，血红蛋白和血细胞比容逐渐降低提示有活动性出血，白细胞计数升高提示有感染。③疼痛及肿块：伤侧肾区或上腹部疼痛，常为钝痛。当血块通过输尿管时可发生肾绞痛。肾损伤后常有不同程度的压痛及肌强直。损伤严重者，血液和外渗尿积存于肾周围，可形成痛性肿块，腰侧及肾区丰满，伤侧上腹部叩诊呈浊音，伤侧可有皮下淤血斑。
2．影像学检查 ①B超检查能提示肾损害的程度，包膜下和肾周血肿及尿外渗情况。②X线检查在重型肾损伤如严重的肾裂伤、肾粉碎伤和肾盂破裂时，可见肾影模糊不清，同侧膈肌升高、肠管阴影向对侧移位、腰大肌影不清晰、脊柱凹向伤侧以及同时合并肋骨或腰椎骨折等征象。③CT能明确肾实质性伤，可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系。④排泄性尿路造影可评价肾损伤的范围和程度。⑤动脉造影适于尿路造影未能提供肾损伤的部位和程度的，尤其是伤侧肾未显影；做选择性肾动脉造影可显示肾动脉和肾实质损伤情况。
【治疗】
1．紧急治疗 有大出血、休克的患者需迅速给予抢救措施。
2．非手术治疗 ①需绝对卧床休息2～4周。血尿消失后允许患者离床活动。通常损伤后4～6周肾挫裂伤才趋于愈合，过早过多离床活动，有可能再度出血。恢复后2～3个月不宜参加体力劳动或竞技运动。②密切观察，定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰腹部肿块范围有无增大；观察每次排出的尿液颜色深浅的变化，定期检测血红蛋白和血细胞比容。③及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。④应用广谱抗生素预防感染。⑤使用镇痛、镇静药和止血药。
3．手术治疗
（1）开放性肾损伤、肾粉碎伤、肾盂破裂、肾蒂伤应及早施行手术治疗。
（2）合并腹腔器官损伤、尿外渗时，视其程度、发展情况及损伤性质决定是否需手术治疗。
（3）开放性肾损伤者休克无改善、血尿加重、腰腹部肿块增大者应行剖腹探查术。
（4）闭合性肾损伤者在非手术治疗期间发生以下情况，需施行手术治疗：①经积极抗休克治疗后生命体征仍未见改善，提示有内出血；②血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；③腰腹部肿块明显增大；④有腹腔脏器损伤的可能。
历年考点串讲
近十年肾损伤共考6题，重点是诊断知识。病因、治疗等亦都有涉及，除B1型题外，其他题型都考过。每年在1题左右。常考的细节有：
1．肾损伤的临床表现与损伤程度有关，主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热。
2．典型病例：男性，28岁，3h前从2m高处跌下，仅左腰部撞伤，感左腰部疼痛及轻压痛，尿常规红细胞5～8/HP，可诊断为肾部分裂伤。
二、前尿道损伤
【病因】 球部尿道固定于会阴部。骑跨伤是后尿道损伤的主要原因（2001、2003、2005、2007）。会阴部骑跨伤时，将尿道挤向耻骨，造成损伤。开放性损伤多由于弹片及锐器伤造成。
【病理】
1．病理类型 挫伤、裂伤和完全断裂。
2．预后 挫伤时仅有局部出血和水肿，可自行愈合。裂伤时造成尿道周围血肿及尿外渗；完全断裂造成断端分离，局部血肿及尿外渗均较严重，愈合后易引起瘢痕性尿道狭窄。
【临床表现】 球部尿道损伤的临床表现为尿道出血、疼痛、排尿困难、阴囊肿胀、尿外渗（2007）。
1．尿道出血 不排尿时也可见尿道外口滴血，可为血尿。
2．疼痛 受损伤处疼痛，有时可放射到尿道外口，尤以排尿时为剧烈。
3．排尿困难 尿道挫裂伤时因疼痛而致括约肌痉挛，发生排尿困难。尿道完全断裂时，则可发生尿潴留。
4．局部血肿 会阴部、阴囊处肿胀、瘀斑及蝶形血肿。
5．尿外渗 尿道断裂后，用力排尿时，尿液可从裂口处渗入周围组织，形成尿外渗。球部尿道损伤血肿及尿外渗范围包括会阴、阴囊、阴茎及下腹壁。
【诊断】
1．病史与体检 根据典型症状及血肿、尿外渗分布，诊断并不困难。
2．诊断性导尿 导尿检查是判断是否有尿道损伤及评估尿道损伤严重程度的重要手段。当导尿成功时，也是重要的治疗手段。应选用质地柔软，刺激性较小的无菌导尿管，在严格无菌、充分镇痛或麻醉状态下，轻柔试行插入。对尿道挫伤或较小的破裂，导尿管一般均能通过损伤部位插入膀胱内。有时虽稍遇阻力，但稍用力向前推进即可越过损伤部位。尿道断裂或已大部破裂，导尿管多不能插入膀胱内，或在损伤处受阻，或经损伤处插至尿道周围组织、血肿内。此时，导尿管导出的不是尿液而是鲜血，应避免反复试插，防止进一步加重伤情。在导尿管试插失败时，一般禁忌导尿管内加入内芯试插。
3．尿道造影检查 根据外伤史、典型的临床表现多可明确诊断，尿道造影并无必要。当怀疑合并有骨盆骨折后尿道损伤时才需进行尿道造影检查。
【治疗】
1．紧急处理 尿道球海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，采取抗休克措施，尽早施行手术治疗。
2．尿道挫伤及轻度裂伤 症状较轻，尿道连续性存在，一般不需特殊治疗。应用抗生素预防感染，并鼓励患者多饮水稀释尿液，减少刺激。必要时插入导尿管引流1周。
3．尿道裂伤 尿道裂伤应插入导尿管引流1周。如导尿失败，应立即行经会阴尿道修补术，并留置导尿管2～3周。病情严重者，应施行耻骨上膀胱造口术。
4．尿道断裂 应即时施行经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2～3周。尿道断裂严重者，会阴或阴囊形成大血肿，可行膀胱造口术。也有经会阴切口清除血肿，再行尿道断端吻合术。
5．并发症处理
（1）尿外渗：在尿外渗区做多个皮肤切口引流外渗尿液，切口应深达浅筋膜以下，并做耻骨上膀胱造口。3个月后再修补尿道。
（2）尿道狭窄：尿道损伤患者拔除导尿管后，需定期行尿道扩张术。对晚期发生的尿道狭窄，可用腔内技术经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或经会阴部切口行尿道吻合术。若有尿瘘时，要切除或者搔刮瘘管。
历年考点串讲
近十年球部尿道损伤共考4题，考试重点在病因，特别是球部尿道损伤的机制及部位，考过多次。治疗等知识点也有涉及。除A2、A3、A4型题外，其他题型都考过。每年在0～2题。常考的细节有：
1．球部尿道固定于会阴部，骑跨伤是后尿道损伤的主要原因。
2．球部尿道损伤的临床表现：尿道出血、疼痛、排尿困难、阴囊肿胀、尿外渗。
3．典型病例：男性，25岁。骑跨式会阴部外伤后，不能自行排尿，会阴部青紫并阴囊血肿，导尿管不能插入膀胱，多为尿道球部损伤。
三、后尿道损伤
【病因】 后尿道损伤的主要原因是骨盆骨折（2001）。骨盆骨折致尿道生殖膈移位，产生剪切样暴力，使尿道膜部或前列腺尖部撕裂、移位。
【病理】 骨折及盆腔血管丛损伤造成大出血，尿道撕裂时出现尿外渗，在前列腺及膀胱周围形成血肿及尿外渗。尿道生殖膈撕裂时会阴及阴囊出现血肿及尿外渗。
【临床表现】（2002）
1．尿道滴血及血尿为尿道损伤最常见的症状。但尿道滴血及血尿的程度，不一定与尿道损伤的程度一致。
2．疼痛 会阴部常有疼痛及压痛，排尿时疼痛加重并向阴茎头部放射。当患者有肛门周围、耻骨区及下腹部疼痛时须考虑是否合并骨盆骨折和后尿道损伤，并进行相应的检查。
3．排尿困难及尿潴留 排尿困难的程度视尿道损伤的轻重而异。轻度挫伤可不发生排尿困难，严重挫伤或尿道破裂者多有明显排尿困难。当膀胱充盈时，有强烈尿意，耻骨上区可见到或能触到膨胀的膀胱。
4．血肿及瘀斑 血肿积聚于阴囊部，瘀斑可延至会阴部，使阴囊、会阴皮肤颜色青紫。
5．尿外渗 尿道损伤后是否发生尿外渗，取决于尿道损伤的程度以及伤后是否有频繁排尿。尿道破裂或断裂，伤前膀胱已充盈，且伤后有频繁排尿者，尿外渗出现较早且较广泛。球部尿道损伤尿外渗于会阴浅袋内。
【诊断】
1．病史和体检 骨盆挤压伤患者出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。直肠指检可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿，前列腺尖端可浮动；若指套染有血液，提示并发直肠损伤。
2．X线检查 骨盆X线片显示骨盆骨折。尿道造影见造影剂外溢到前列腺及膀胱周围。
【治疗】
1．紧急处理 骨盆骨折患者需平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。损伤严重伴大出血可致休克，需抗休克。一般不宜插入导尿管，避免加重局部损伤及血肿感染。尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液。
2．手术治疗
（1）早期处理：后尿道损伤早期行耻骨上膀胱造口术，造口3周，尿道不完全撕裂3周内可愈合；若不能恢复排尿，造口后3个月行尿道瘢痕切除及尿道端-端吻合术（2008）。损伤较轻、无休克者，亦可早期行尿道会师术。
（2）并发症处理：尿道狭窄定期行尿道扩张；并发直肠损伤，修补并行暂时结肠造口。
历年考点串讲
近十年后尿道损伤共考3题，重点为病因，特别是球部尿道损伤的机制及部位，要熟记。其他治疗等也都有涉及。主要为A1、A2型题。每年在0～1题。本内容偶考。常考的细节有：
1．后尿道损伤的主要原因是骨盆骨折。
2．后尿道损伤早期行耻骨上膀胱造口术，造口3周，尿道不完全撕裂3周内可愈合；若不能恢复排尿，造口后3个月行尿道瘢痕切除及尿道端-端吻合术。
3．典型病例：青年男性，自高处跌下，致骨盆骨折，发生排尿困难，尿潴留，会阴部肿胀，导尿管不能插入膀胱。损伤的部位应是后尿道。
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