胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤

【临床资料】

患者男，44岁。间断上腹痛6个月余。现病史：患者于入院前6个月余感右上腹疼痛，空腹及进餐后加剧，无反酸、烧灼感、恶心、呕吐、嗳气、腹胀及腹泻等，食欲可，体重无减轻。在外院多次行内镜检查示“慢性胃炎，不除外淋巴瘤”，为进一步明确诊断，拟行胃黏膜活检而收入院。

实验室检查：白细胞：3.6×109／L，红细胞：3.43×1012／L，胃幽门螺杆菌试验（＋）。内镜检查：食管黏膜光滑湿润，贲门闭合良好，胃底黏膜皱襞粗大、光滑，胃体皱襞粗大，呈脑回状，橘红色。胃角形态完整。胃窦黏膜粗大、光滑，见颗粒状隆起，蠕动欠佳。

【影像学表现】

胃十二指肠气钡双对比造影：胃黏膜皱襞弥漫性增粗、纡曲、紊乱，可见多发大小不等的类圆形充盈缺损，黏膜破坏，胃壁轻度僵硬，胃蠕动度减低（图101a、b）。

【诊断及鉴别诊断】

根据上述典型影像学表现及临床资料，诊断胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，MALT Lymphoma）并不困难，但应注意与慢性胃炎及侵犯范围较广泛的胃癌相鉴别。

1.慢性胃炎　可表现为黏膜皱襞增粗、纡曲紊乱，在气钡双对比造影像上显示胃小区及胃小沟等微皱襞的改变，胃小区呈非均匀性、颗粒状增大，胃小沟的增宽且模糊，且空腹潴留液较多。而淋巴瘤表现为胃小区及胃小沟破坏，且无空腹潴留液。此外，慢性胃炎患者胃壁柔软，蠕动度常无改变。

2.侵犯范围较广泛的胃癌　可表现为全胃受累，黏膜破坏，胃壁僵硬，但常有典型的较大龛影及充盈缺损表现，胃腔多呈明显狭窄，胃壁僵硬较胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤更为明显。

图101　胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤
上消化道造影示胃黏膜皱襞弥漫性增粗、纡曲、紊乱（a），可见多发大小不等的类圆形充盈缺损（b，），黏膜破坏，胃壁轻度僵硬，胃蠕动度减低

【组织病理】

于胃镜下取胃黏膜活检，显微镜下可见黏膜固有层内大量单一性较为异型的浆细胞增生并侵犯黏膜肌层，伴多量Russell小体，腺体萎缩。增生的浆细胞呈单克隆性增生，考虑为低度恶性浆细胞性淋巴瘤。

【讨论】

胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤患者见于13～79岁，好发于60～70岁，男性多于女性，男女比例为1.5∶1。临床上多呈慢性经过，起病隐匿，常见症状为非特异性消化不良，主要表现为腹胀、腹痛、乏力、食欲缺乏、消瘦、呕血、黑便等症状，往往因消化道出血等并发症而就诊。

病理上，肉眼观察，胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤病变形态呈多样性，主要分为3种类型：①以结节隆起性病变为主要表现者，多呈“山”形隆起，与周围组织分界不清，病变表面黏膜可推动或有桥形皱襞，颜色同周围黏膜或充血；②以溃疡为主要表现者，溃疡大小、形态不一，溃疡大者边界多欠清，周边隆起并结节，苔污秽，触之易出血，溃疡小者（直径＜0.4cm）边界多清晰，苔黄或白色，清洁，周围黏膜光滑柔软；③以浸润病变为主要表现者，表现为局部胃黏膜皱襞隆起、增厚粗大、褶曲，呈脑回样外观，中度硬，表面多发点状、不规则糜烂及浅溃疡，局部胃壁可增厚变硬，弹性差，扩张不良，蠕动减弱。上述3种类型病变间无截然分界，常并存而以其中一种为主。

胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤胃十二指肠气钡双对比造影表现基本反映大体病理所见：①结节型主要表现为胃壁多个大小不一类圆形充盈缺损，表面常有小的浅表溃疡；②溃疡型主要表现为一个或多个龛影，边缘较规整；③浸润型主要表现为胃壁弥漫性增厚，胃黏膜皱襞粗大、紊乱纡曲，局部胃壁轻度僵硬，胃蠕动度减低。但当病灶太小时，胃十二指肠气钡双对比造影表现可为正常。部分病例可侵及十二指肠。

MALT淋巴瘤虽然多见于胃肠道，但并非具此表现者都是胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，因为结内淋巴瘤和淋巴性白血病均可继发累及胃肠道，故诊断胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤必须先排除这些可能性，其诊断采取Dawson的5条标准：①全身浅表淋巴结无肿大；②外周血白细胞计数及分类正常；③胸片证实纵隔淋巴结无肿大；④外科手术时除局部淋巴结肿大外无其他部位病灶；⑤肝脾无病灶。胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的表现形态多样，病变范围广，在同一患者可同时存在多种形态病变，在影像学上有时难与胃癌及其他类型的淋巴瘤相鉴别，但结合临床表现，特别是有幽门螺杆菌（HP）感染时应考虑胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的诊断。

（张文玉　王　喆）