一、软组织挛缩及其类型
挛缩是指经过关节的肌肉或其他软组织发生缩短，从而引起关节活动范围降低。挛缩可以通过检查肌肉的紧张度和关节的活动范围而证实，例如病人伸肘达不到全范围，检查发现屈肘肌群紧张或缩短，则为屈肘肌群挛缩；又如病人髋内收肌紧张，髋外展时受限，则为髋内收肌挛缩。
根据挛缩发生的组织及其性质，可以将挛缩分为以下几种。
1．肌静力性挛缩 肌静力性挛缩是指肌肉、肌腱缩短，关节活动范围明显受限，但没有明确的组织病理学表现。有时，肌肉、肌腱的一过性轻度挛缩，也称为肌紧张。在这种情况下，紧张的肌肉可以被拉长，但不能达到肌肉的最大长度。正常人如不经常进行肌肉的伸展性锻炼，会引起肌肉轻微的挛缩或紧张，特别是双关节肌，如腘伸肌、股直肌等。
2．瘢痕粘连 瘢痕如果发生在正常组织中，可以形成粘连，引起组织的活动范围降低，从而限制关节的活动和功能。肌肉、肌腱、关节囊或皮肤的瘢痕组织粘连可以引起组织挛缩。临床上相当一部分由于瘢痕组织粘连引起的挛缩，都可以通过锻炼来预防或减轻。
3．纤维性粘连 软组织的慢性炎症和纤维性改变而形成的挛缩称为纤维性粘连，纤维性粘连可以明显限制关节活动，而缓解又非常困难。
4．不可逆性挛缩 正常软组织或结缔组织如果由于某些病理性原因被大量的非伸展性组织如骨、纤维组织所替代，使软组织永远失去伸展性，称为不可逆性挛缩。通常不能通过保守治疗来缓解，而需要手术松解。
5．假性肌静力性挛缩 中枢神经损伤引起的肌张力增高可使肌肉处于一种不正常的持续收缩状态而引起关节活动受限，称为假性肌静力性挛缩。
二、肌肉牵伸种类与方法
（一）被动牵伸
1．手法牵伸 治疗者对发生紧张或挛缩的组织或活动受限的关节，通过手力牵伸，并通过控制牵伸方向、速度和持续时间，来增加挛缩组织的长度和关节活动范围。手法被动牵伸是最常用的牵伸技术。与关节的被动活动不同，软组织的被动牵伸是使活动受限的关节活动范围增大，而关节的被动活动是在关节活动未受限、可利用的范围内进行活动，目的是维持关节现有的活动范围，但无明显增加关节活动范围作用。
2．机械牵伸 指借助机械装置，增加小强度的外部力量，较长时间作用于缩短组织的一种牵伸方法。其牵伸力量通过重量牵引、滑轮系统或系列夹板而发生作用。牵伸时间至少20min，甚至数小时，才能产生治疗效果。
3．自我牵伸 病人自己完成的一种肌肉伸展性训练，可以利用自身重量作为牵伸力量，牵伸强度和持续时间与被动牵伸（徒手、器械）相同。
（二）主动抑制
主动抑制是指在牵伸肌肉之前，病人有意识地放松该肌肉，使肌肉收缩机制受到人为地抑制，此时进行牵伸的阻力最小。主动抑制技术只能放松肌肉组织中具有收缩性的结构，而对结缔组织则无影响。这种牵伸主要用于肌肉神经支配完整，病人能自主控制的情况下，而对那些由于神经肌肉障碍引起的肌无力、痉挛或瘫痪，则无太大作用。常用以下方法。
1．收缩——放松 操作步骤如下①牵伸的肌肉处于舒适的拉长位置；②紧张或挛缩的肌肉先进行等长抗阻收缩约10s，使肌肉感觉疲劳；③病人主动放松肌肉；④治疗者被动活动肢体通过增加的活动范围，以牵伸肌肉。休息几秒钟后重复上述过程。
注意事项：在无痛状态下完成紧张肌肉的等长抗阻收缩；牵伸前，紧张肌肉并非一定要进行最大强度的等长抗阻收缩，亚极量、较长时间的等长抗阻收缩可以有效地抑制紧张肌肉，也便于治疗者控制。
应用举例：踝跖屈肌牵张。踝背伸到适当的位置，使跖屈肌紧张；治疗者一手放在小腿远端固定，一手放在足底，向足背方向施加阻力；病人跖屈抗阻等长收缩约10s；跖屈肌放松；治疗者被动将病人踝背伸，拉长跖屈肌。
2．收缩——放松——收缩 操作步骤如下①～③步骤与“收缩——放松”技术相同；④紧张肌肉的拮抗肌做向心性收缩，使肢体通过增加了的关节活动范围。
注意事项：同“收缩——放松”技术。
应用举例：踝跖屈肌紧张。①～③同“收缩——放松”技术；④病人放松紧张的踝跖屈肌，主动做踝背伸。
3．拮抗肌收缩 操作步骤①先将紧张的肌肉被动拉长到一个舒适的位置；②紧张肌肉的拮抗肌做等张收缩；③对收缩肌肉施加轻微阻力，但允许关节运动。当关节运动时，由于交互抑制的结果，紧张的肌肉可以放松。
注意事项：避免加太大的阻力，因其可以引起紧张肌肉的张力扩散，限制关节运动或引起疼痛。当肌肉痉挛限制了关节运动时，也可以用此技术。如果病人不能在“收缩——放松”技术中完成紧张肌肉无疼痛范围内的强力收缩，用主动抑制技术很有帮助。
应用举例：踝跖屈疼痛、紧张。病人将踝关节处于一个舒适的位置。主动踝背伸，同时，治疗者在足背处施加轻微阻力，但允许关节运动。
三、肌肉牵伸临床应用
（一）牵伸目的
1．改善或重新获得关节周围软组织的伸展性，降低肌张力。
2．增加或恢复关节的活动范围。
3．防止发生不可逆的组织挛缩。
4．预防或降低躯体在活动或从事某项运动时出现的肌肉、肌腱损伤。
（二）适应证和禁忌证
1．适应证 由于软组织挛缩、粘连或瘢痕形成，引起肌肉、结缔组织和皮肤缩短，关节活动范围降低或软组织挛缩影响了日常功能活动。
2．禁忌证 关节内或关节周围组织有炎症，如结核、感染，特别是在急性期。新近发生的骨折，新近发生的肌肉、韧带损伤，组织内有血肿或有其他创伤体征存在。神经损伤或神经吻合术后1个月内，关节活动或肌肉被拉长时剧痛，严重的骨质疏松。
此外，当挛缩或缩短的组织具有下列作用时牵伸应慎重，为了维持关节的稳定性或者为了使肌肉保持一定的力量，增加功能活动的基础，特别是截瘫或肌肉严重无力的病人。
（三）注意事项
1．避免过度牵伸已长时间制动或不活动的组织 因长时间制动后，结缔组织失去了正常的张力，特别是大强度、短时间的牵伸比小强度、长时间的牵伸更容易引起损伤。
2．避免牵伸水肿组织 水肿的组织比正常组织更易受到损伤，同时，牵伸后水肿扩散，可以增加疼痛和肿胀。
3．避免过度牵伸肌力较弱的肌肉 对肌力较弱的肌肉，应与肌力训练结合起来，使病人在伸展性和力量之间保持平衡。关于肌力训练可参阅第4章。
4．为了避免牵伸中挤压关节，对关节可稍加分离牵引力 牵伸力量要适度、缓慢、持久，既能使软组织产生张力，又不会引起或加重疼痛。避免跳跃性牵伸，在关节活动末端应避免弹动关节，因为可以刺激被牵伸肌肉的牵张反射，反射性引起收缩。
四、肌肉牵伸程序
1．先评估 了解病人关节活动受限的原因是软组织引起的还是关节本身所致。根据原因选择适当的治疗方法，如果软组织是引起活动受限的主要原因，可用肌肉牵伸技术；如果是关节本身的原因，可用关节松动技术或两者兼用。在大多数情况下，可先用关节松动技术，使关节内的相互关系尽量恢复正常，再用肌肉牵伸技术。此外，还要评估活动受限的肌肉力量，了解牵伸这些结构的可能性及实际价值。
2．牵伸之前 应选择好最有效或最佳的牵伸方法，并向病人解释牵伸的目的和牵伸步骤，以取得配合。病人尽量保持在舒适、放松的体位，被牵伸部位处于抑制反射、易于牵伸的肢体位。充分暴露牵伸部位，如有可能，应去除绷带、夹板或较多的衣服。牵伸局部可先用热疗，以增加组织的伸展性以及降低发生损伤的可能性。
3．牵伸时 牵伸力量的方向应与肌肉紧张或挛缩的方向相反。先在关节可动范围内，缓慢地活动肢体到受限处，然后，固定关节近端，牵伸远端，以增加肌肉长度和关节的活动范围。
五、牵伸的放松及抑制技术
1．主动抑制技术 具体方法见本节肌肉牵伸技术与方法中的主动抑制。
2．局部放松 常用以下方法来帮助肌肉放松，提高牵伸效果。
（1）热疗：牵伸前使组织加热，可以增加缩短组织的伸展性，加热后的肌肉更容易放松和被牵伸，牵伸时病人的感觉较舒服。
（2）按摩：特别是深部按摩，可以增加局部的血液循环，降低肌痉挛和肌紧张。按摩通常在热疗后进行，可以进一步改善软组织的伸展性。
（3）关节松动：牵伸前，应用关节松动技术中的轻手法如关节分离牵引，可以缓解关节疼痛和关节周围软组织的痉挛，具体操作方法见第9章。
（燕铁斌）
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