【病种简介】 急性胰腺炎（acute pancreatitis）是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所引起的急性化学性炎症。是常见的急腹症之一，多见于青壮年，分水肿型和出血坏死型2型。病因与胆结石、肿瘤（胰腺癌）、胰管结石和胆道蛔虫等引起胆汁或胰液排出受阻，酗酒和暴饮暴食，伤寒、败血症、腮腺炎等感染，腹部外伤和上腹部手术损伤胰腺，逆行胰胆管造影（ERCP）术影响等因素有关。
（一）临床表现
1．腹痛 是最主要的症状，约90%的患者开始即有腹痛，多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，常在饱餐或饮酒后发生，伴有阵发加剧，可因进食而增强，可波及脐周或全腹，常向左肩或两侧腰背部放射。
2．恶心呕吐 2／3的患者有此症状，发作频繁，呕吐物常为食物、胆汁，晚期由于麻痹性肠梗阻引起的呕吐物为粪样，如呕吐蛔虫者多为并发胆道蛔虫病的胰腺炎，酒精性胰腺炎者的呕吐常于腹痛时出现，胆源性胰腺炎者的呕吐常在腹痛发生之后。
3．腹胀 在重型者中由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起，麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。
4．黄疸 约20%的患者于病后1～2d出现不同程度的黄疸，其原因可能为胆管结石引起胆管阻塞，或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疸，黄疸越重，提示病情越重，预后不良。
5．发热 多为中度热，38～39℃，一般3～5d后逐渐下降，但重型者则可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成，并出现中毒症状，严重者可体温不升，合并胆管炎时可有寒战、高热。
6．手足抽搐 为血钙降低所致。
7．休克 多见于急性出血坏死型胰腺炎。
8．辅助检查 ①血清酶。淀粉酶发病后6～8h开始增高，12～24h达到高峰，该酶增高2h后尿淀粉酶开始上升，可持续1～2周，缓慢下降，一般用于就诊较晚的患者，方法简便；脂肪酶起病48～72h后升高，恢复较缓慢，持续7～10d，对就诊较晚的患者有参考意义。②血钙。出血坏死性胰腺炎可出现降低，如低于1．75mmol／L为预后不良之兆。③心电图可出现ST段抬高或下降，T波倒置。④X线检查腹部可见局限或广泛性肠麻痹，小网膜囊内积液积气，胰腺周围有钙化影，还可见膈肌抬高。⑤B超与CT均能显示胰腺肿大轮廓。
（二）常见并发症
急性呼吸衰竭；急性肾衰竭；循环功能衰竭；胰性脑病；胰腺及胰腺外假性囊肿。
（三）治疗原则
1．禁食和胃肠减压 重症者需严格禁食，以减少或抑制胰液分泌；腹胀明显者，应行胃肠减压（图1-6），可抽出胃液，减少胃酸刺激十二指肠产生促胰液素、胆囊收缩素等，使胰液分泌减少，并可防治麻痹性肠梗阻。
图1-6 胃肠减压管的使用和固定
2．解痉止痛 在腹痛剧烈时予以哌替啶、阿托品肌注，不宜单独使用吗啡止痛，因其导致Oddi括约肌痉挛，合用阿托品可对抗其所引起的痉挛，效果好。
3．应用抗生素 由于胰腺出血坏死、组织蛋白分解产物常是细菌繁殖的良好培养基，故在重型病例中尤应尽早使用，可起到预防继发感染的作用。
4．胰酶抑制药 抑肽酶（Trasylol），具有抗蛋白酶及胰血管舒缓素的作用；抗胆碱药物阿托品、654-2、东莨菪碱、溴丙胺太林抑制胰液分泌，宜早期反复应用；同时应给予抑酸药。
5．激素应用 一般性急性胰腺炎不主张用，但重型胰腺炎伴休克、中毒症状明显、疑有败血症，或病情突然恶化，严重呼吸困难，尤其出现ARDS时，或有肾上腺皮质功能不全者，应予氢化可的松或地塞米松静脉滴注，可减轻炎症反应，降低毛细血管的通透性及水肿。
6．抗休克 重型者常早期即出现休克，主要由于大量体液外渗，可使循环量丧失40%，故出现低血容量休克，是早期死亡原因。
7．保护肾功能 应用利尿药，必要时行腹膜透析。
8．纠正缺氧 呼吸衰竭时，应进行动脉血气分析，予以高流量吸氧，必要时应行气管切开和正压呼吸。
9．控制高血糖 重症胰腺炎常出现血糖升高，可以给予胰岛素控制血糖。
10．其他治疗 腹腔灌洗可以清除炎症渗出物。
【病种环节护理及特色】
（一）预见性护理
1．评估病史资料
（1）病因：有无暴饮暴食、酗酒、胆石症、肿瘤和ERCP检查等病史。
（2）主要临床表现：疼痛、呕吐，有无出血倾向如脉速、出冷汗、血压下降等休克表现及患者有无腹胀、肠麻痹、脱水等症状。
（3）精神情感：有无紧张、抑郁、情绪低落等情况。
（4）查体：有无上腹疼痛、腹部压痛反跳痛、发热、血压下降等表现。
（5）辅助检查：超声和CT检查胰腺情况；化验检查血及尿淀粉酶、脂肪酶、血常规、血钙等。
2．判断危险因素
（1）水电解质平衡失调的危险。
（2）休克的危险。
（3）胰性脑病发生的危险。
3．提出预见性护理措施
（1）监测电解质，有无低钾、低钙的表现，遵医嘱及时纠正电解质失调。
（2）观察生命体征及尿量、皮肤，有无脱水症状，高度重视发病24～48h内的循环稳定，入院后立即建立大静脉插管，监测中心静脉压，准确记录出入量、中心静脉压＜5cmH2O时要积极补充血容量，24h内补充液体、血浆、清蛋白或血浆代用品可达4 000～8 000ml。
（3）观察有无耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等胰性脑病表现，及早发现，防止意外。
（二）时机护理
1．疼痛的护理
（1）观察疼痛的部位、性质、持续的时间、伴随症状等，患者剧烈疼痛辗转不安时，应注意安全，加用床档，防止坠床。
（2）卧床休息，取舒适的体位。
（3）注意禁食、胃肠减压。抑制胰腺分泌，禁食和胃肠减压使胰腺分泌减少到最低限度，避免和改善胃肠胀气。
（4）创造安静舒适的休养环境，减少外界不良刺激。
（5）做好心理疏导，分散注意力。
（6）遵医嘱应用止痛药，疼痛剧烈时可注射哌替啶或胆碱能受体拮抗药，不主张使用吗啡。
2．休克的急救护理
（1）密切监护血压、脉搏、尿量和末梢循环情况，监测中心静脉压，并依据中心静脉压调整输液速度和输液量，准确记录出入量。
（2）快速扩容，积极输注血浆、清蛋白或血浆代用品，必要时输全血。
（3）保证水电解质、酸碱平衡。
（4）做好大静脉输液导管的护理，保证输液通路通畅。
（5）给予吸氧，注意保暖。
3．急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的护理
（1）严密监测呼吸节律、频率、血氧饱和度和动脉血氧分压。
（2）给患者取半卧位，中流量面罩给氧，必要时机械通气。
（3）加强心理干预，稳定患者情绪，配合治疗。
（4）遵医嘱应用大剂量、短程糖皮质激素。
（5）保持室内空气清洁，防止继发感染。
4．腹膜炎的护理
（1）观察腹胀，腹部压痛、反跳痛等表现。
（2）取半卧位，促进炎症局限吸收。
（3）遵医嘱使用足量抗生素。
（4）必要时配合医师进行腹腔灌洗治疗。
5．胰腺假性囊肿的护理
（1）部分假性囊肿会自行吸收，若假性囊肿直径＞6cm，且有压迫症状需行经皮或内镜下穿刺引流时，做好配合。
（2）妥善固定引流管，防止移位、折叠。
（3）观察并记录引流液颜色、性状及量。
（4）护理及搬运患者过程中防止碰撞、挤压囊肿部位，避免囊肿破裂。
6．急性肾衰竭的护理
（1）监测尿量、尿色、尿比重和血清尿素氮等指标。
（2）保证静脉通路通畅，积极抗休克治疗。
（3）必要时透析治疗。
7．ERCP及乳头切开治疗的护理
（1）胆源性胰腺炎需要行内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）＋Oddi括约肌切开术（EST）和鼻胆管引流术时，做好术前准备和术中监护配合。
（2）妥善固定引流管，防止移位、折叠。
（3）观察并记录引流液颜色、性状及量，定期更换引流袋。
（4）观察腹痛、便血情况，监测血淀粉酶等生化指标。
（三）特色护理
1．胰腺炎的饮食护理 饮食原则：急性期绝对禁食，病情稳定后先饮水或进少量糖类流食，如米汤、稀藕粉等，观察无不适可逐渐加量加稠，逐步过渡到纯素半流食、纯素软饭；禁油腻食物，禁饮酒，忌暴饮暴食。
2．肠外营养护理
（1）给予大静脉穿刺置管，可选择颈内或锁骨下静脉，也可采用外周导入中心静脉置管。
（2）营养液配制成3L袋，液体配制时要严格无菌，最好在超净台下配制，现配现用，3L袋在24h内用完，严防输液反应。
（3）监测中心静脉压，准确记录出入量，依据中心静脉压调整输液速度和量。
（4）加强大静脉管路的维护，定期更换敷料，严格无菌操作，预防感染。
3．肠内营养护理
（1）配合医师给患者放置鼻空肠管。禁食和静脉营养仍是急性胰腺炎早期治疗最基本的措施。许多研究证实对危重、长期禁食和肠外营养可以引起：①增强外界刺激引起全身炎症反应综合征（SIRS）的强度；②使肠道屏障功能受损和肠道通透性增加，促进细菌易位，加重腹腔感染，诱发炎症反应；③增加静脉导管相关感染机会；④加重高血糖、高血脂等代谢紊乱。相反，肠内营养不仅能提供营养作用，而且还可增加肠黏膜血流灌注和改善肠黏膜屏障功能，并促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统血液循环，促使营养因子直接进入肝脏，减轻肝脏淤胆。肠内营养主要采取鼻空肠管肠内营养，营养管置于十二指肠Treitz韧带以下部位。
（2）遵循量由少到多，浓度由低到高，速度由缓到快的原则。
（3）保持管道通畅，定时生理盐水冲洗。
（4）遵医嘱给予胰酶制剂，帮助消化、吸收。
（5）观察有无腹胀、腹泻等情况。
（6）可应用肠内全营养制剂，包括蛋白质、脂肪、糖类、维生素、矿物质、微量元素，营养成分完全，可作为唯一营养来源，可同葡萄糖或糖盐水混合后使用。
（7）采取头高位，以减少误吸，通过重力或泵调节输注速度，输注速度逐渐递增。
（8）喂养管末端夹加温器，保证营养液温度在38℃左右有助于患者肠内营养的耐受。
4．血糖控制
（1）注意监测血糖。血糖稳定对血容量的维持极其重要，高血糖不仅导致高渗利尿，而且增加细菌感染的概率。
（2）在肠外营养液中按比例加入胰岛素。
（3）遵医嘱用生理盐水加胰岛素，用微量注射泵持续泵入，根据血糖调节胰岛素泵入速度。
（4）注意观察患者有无心慌、出汗等情况，及早发现低血糖反应。
（四）健康教育
1．向患者讲清本病好发的特点及治疗中的注意事项 告诉患者不宜过早拔出胃肠减压管，不要过早进食和饮水，不要过早下地活动，给予鼓励安慰以保持稳定的情绪配合治疗。
2．饮食指导 病情稳定后，经医师同意先进白开水、米汤、薄粥等流质饮食，无不适后再缓慢增加进食量，避免吃甜食和油腻饮食，切勿暴饮暴食，忌刺激性食物，戒烟酒。
3．及时去除病因 在我国大多数急性胰腺炎由胆道疾病引起，因此待急性胰腺炎病情稳定、全身情况逐渐好转后，即应积极治疗胆道结石；酒精性胰腺炎患者，首要的是禁酒；暴饮暴食导致胰腺炎者，应避免重蹈覆辙；高脂血症引起的胰腺炎者，应长期服降脂药，并摄入低脂、清淡饮食。
4．定期复查 胰腺炎恢复期，炎症只是局限化了，而炎性渗出物往往需要3～6个月才能完全被吸收，在此期间，有一些患者可能会出现胰腺囊肿、胰瘘等并发症，如果患者发现腹部肿块不断增大，并出现腹痛、腹胀、呕血、呕吐等症状，则需及时就医。
5．帮助胰腺恢复功能 患急性胰腺炎后，胰腺的内外分泌功能往往有不同程度的损害，外分泌功能损害表现为消化功能减退，特别是对脂肪和蛋白质的消化能力降低，患者胃口差、体重下降、腹胀、腹泻，往往伴有特征性脂肪泻，即大便中可以看到脂肪滴以及未消化的纤维等食物残渣，这种外分泌功能的损害通常不容易恢复，在治疗上只能采用胰酶替代疗法；胰腺内分泌损害可导致糖尿病，患者应在医师的指导下进行治疗。上述各种治疗措施是终身的，患者必须有充分的心理准备，并积极配合医师施行治疗方案。
6．加强营养促进恢复 如果胰腺的外分泌功能无明显损害，可以进食以糖类及蛋白质为主的食物，减少脂肪的摄入，特别是动物脂肪。如胰腺外分泌功能受损，则可在胰酶制剂的辅助下适当地加强营养。若因胰腺内分泌功能不足而表现为糖尿病的患者，应遵医嘱服用降糖药物。如果行胰腺全切者，则需终身注射胰岛素。要定时监测血糖和尿糖，严格控制主食的摄入量，不吃或少吃含糖量较高的水果，多进食蔬菜；注意适度锻炼等。
7．保持情绪稳定，生活规律 注意休息，劳逸结合。
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