糖尿病肾病肾小球滤过率

糖尿病肾病（DN）是糖尿病（DM）常见的慢性微血管并发症之一，也是糖尿病重要的死亡原因。糖尿病肾病包括糖尿病性肾小球硬化症、肾小管上皮细胞变性、动脉微小动脉硬化症、肾盂肾炎及肾乳头坏死等。糖尿病肾病在1型糖尿病中有33%～44%、2型糖尿病中约有20%的人发病。多数糖尿病肾病患者最终会发展为晚期肾衰竭或提前死于心血管并发症。有蛋白尿的糖尿病患者死于心血管的危险性增加20～40倍。

1．临床症状

糖尿病肾病临床症状为蛋白尿、水肿、高血压、肾功能减退、肾小球滤过率改变等。但每个时期表现不同的特征，现按国际5期分法叙述如下。

（1）Ⅰ期：也称肾小球高滤过期，表现为肾脏肥大。此期特点为肾脏体积增大，肾血流量和肾小球滤过率（GFR）、肌酐清除率均增加。

（2）Ⅱ期：也称静息期。表现为肾脏体积增大，肾血流量增多，开始出现微量蛋白尿。

（3）Ⅲ期：也称隐性期。其临床特征为持续性微量清蛋白尿，且在运动激发试验时有较大幅度增加。微量清蛋白检测可作为临床早期预测的指标。血压开始时正常，肾小球滤过率增加。后期血压逐渐升高，肾小球滤过率开始下降。

（4）Ⅳ期：特征有以下几个方面。①蛋白尿开始常为间歇性，病情控制不良或劳累后出现，以后逐渐呈持续性，且逐渐增多。当尿蛋白超过3.0克/24小时尿时，常提示肾小球病变进一步加重。②约3/4患者出现高血压，血压升高的程度与24小时尿蛋白排泄量及糖尿病肾病的发展速度呈正相关。③肾小球滤过率进行性降低，随着病情波动，血糖和血压升高，肾小球滤过率呈进行性降低，而蛋白排泄率并不减少，是本病一个特点。④水肿与肾小球滤过率进行性降低呈正相关。开始仅清晨眼睑水肿，以后波及全身，尤其下肢、会阴、腰背部更明显。严重水肿常常伴有低蛋白血症，可表现为多发性浆膜腔积液。

（5）Ⅴ期：也称肾衰竭期，是糖尿病肾病的终末阶段。为期2～3年，往往于患病20～30年后发生。氮质血症是本期的开始，当肾小球滤过率降至正常值的1/3以下时，含氮物如非蛋白氮、肌酐等在体内潴留。病情逐渐恶化，蛋白尿、水肿、高血压等临床症状也逐渐加重，最终常以尿毒症性昏迷、继发感染（尤其泌尿系统感染）、心功能不全和心脑血管意外而危及生命。

2．诊断

（1）尿蛋白测定：糖尿病肾病临床特征之一，是尿蛋白增加，也是主要诊断依据。可根据蛋白排出量作出诊断，即①早期糖尿病肾病，以微量清蛋白尿作为临床诊断指标。所谓微量清蛋白尿是指24小时尿或白天短期收集的尿清蛋白排泄率（UAER）≥30～300mg/24h。如果6个月内连续尿液检查有2次清蛋白排泄率在30～300mg/24h之间，并排除其他可能引起清蛋白排泄率增加的原因，如酮症酸中毒、泌尿系统感染、运动、原发性高血压、心力衰竭等，即可诊断早期糖尿病肾病。②临床糖尿病肾病，可用常规方法测定尿蛋白，如果持续阳性，尿蛋白定量＞0.5g/24h，尿中清蛋白排出量24小时＞300mg，或清蛋白的排泄率＞200µg/min，排除其他可能的肾病后，可确定为临床显性糖尿病肾病。

（2）肾小球滤过率测定：糖尿病肾病，测定肾小球滤过率是惟一的诊断依据。当糖尿病初期，甚至在IGT阶段，肾小球滤过率就已经升高，肾脏的体积比正常大30%左右，就可以初步作出诊断。

3．治疗

（1）控制血糖：糖尿病肾病首先要控制血糖，其药物应选不加重肾脏损害的药物为主。①口服降糖药物仅选格列喹酮（糖适平），用于糖尿病肾病和轻度肾功能不全的2型糖尿病患者。②对有糖尿病肾病的1型糖尿病和2型糖尿病患者，可采用胰岛素控制血糖为宜。

（2）降血压：糖尿病肾病多数患有高血压。近来研究证明，降低血压对糖尿病患者的肾脏有良好的保护作用。理想的血压控制能有效地降低尿清蛋白排泄，降低肾小球滤过率的下降速度，延缓肾衰的发生。

（3）低蛋白饮食：糖尿病肾病患者采用低蛋白饮食，对肾小球硬化的发生、发展有延缓作用。减低肾小球内压、降低肾小球滤过率，是有效的防治措施。 临床应用时应在总能量给足的前提下适度限制蛋白质的摄入。一般总能量可按每天125.5～146.4千焦/千克（30～25千卡/千克）。蛋白质摄入量西方国家推荐每日0.8克/千克。我国还未见统一规定，一般每日1.0～1.2克/千克；伴有轻、中度肾功能不全者，则可为0.8克/千克；较重肾功能不全者可降至每日0.6克/千克。以高生物价值的优质蛋白为主，必要时可输入氨基酸、血浆或全血。

4．预防

糖尿病肾病的治疗是困难的，只有预防才能有效地防止该病的发生和发展。国际上通用三级预防：一级预防，是指不让病人发展为早期的糖尿病肾病；二级预防，是指阻止早期糖尿病肾病向临床糖尿病肾病发展；三级预防，是指阻止已确定为临床糖尿病肾病的患者向终末期肾衰发展。

为了达到上述三级预防的目的，应遵循下列要求。①早期诊断和早期控制糖尿病肾病，是预防糖尿病肾病的必需条件；②系统教育、系统监测、系统治疗糖尿病是减少发病及有效预防的重要措施；③持久而良好地控制血糖达标，是防治糖尿病肾病发生、发展的关键；④定期监测、及时发现微量清蛋白尿，是早期诊断和逆转糖尿病肾病的重要手段；⑤控制血压的昼夜节律异常和高血压，是保护肾脏并阻止糖尿病肾病进展的重要因素；⑥透析及肾或胰肾联合移植治疗是减少糖尿病肾病早逝和延续生命的有效措施。