糖尿病肾病在高血压中扮演的角色

糖尿病是目前导致成年人终末期肾病的主要原因，1型和2型糖尿病患者分别有20%～30%、10%～20%将最终发展为终末期肾病。然而由于2型糖尿病占到了糖尿病人群中的90%，所以它构成了糖尿病性终末期肾病的主要群体。

（一）糖尿病肾病的病理生理

糖尿病肾小球硬化的病理表现为基底膜增厚，系膜细胞的增生和足细胞的减少，其最早表现为微量蛋白尿。加上高血糖，高血压，肾素－血管紧张素系统过度激活，这些因素的持续作用参与了糖尿病肾病的发生发展，使肾功能持续恶化。

蛋白激酶Cβ的激活，以及糖尿病患者中某些细胞因子特别是转化生长因子（TGF－β1）的过度表达在肾小球肾病中起了非常大的作用。在体试验中抑制PKCβ可以使蛋白尿，肾结构损伤减轻和TGF－β1表达下降，并且这种改善与高血压和高血糖无关。另一方面在使用ACEI后可有效地抑制TGF－β1表达。

微量蛋白尿常常是糖尿病肾病最早出现症状。糖尿病患者晨尿检查中如果发现蛋白与肌酐比率＞30μg/mg是将会发生糖尿病肾病的重要报警信号。在糖尿病患者中发生肾病理改变时循环容量和血浆钠离子水平基本都已经升高，同时RAAS系统活性下降，其高血压主要是容量依赖性的。

（二）糖尿病肾病的管理

除了严格控制糖尿病肾病患者的血压，设法阻断肾功能不全的持续进展显得十分的重要。其中减少蛋白尿，使血压达标，戒烟和将每日蛋白摄入控制在0．8g/kg是糖尿病肾病治疗的基础（表31－2）。

表31－2　2型糖尿病肾病的控制所采取的措施

1．血糖的控制　研究表明在胰岛素或非胰岛素治疗的患者中严格控制血糖可以阻止或减慢糖尿病肾病的进展。

2．抗高血压治疗　在糖尿病肾病患者中，抗高血压治疗不仅仅可以减缓肾功能不全的进展，而且可以减少患者心血管并发症和病死率（充血性心力衰竭，冠状动脉病和脑血管意外）。JNC7和ADA（美国糖尿病协会）推荐在糖尿病患者中应该联合使用多种药物治疗将血压控制在≤130/80mmHg。良好的血压控制可以减缓糖尿病肾病发展到终末期肾病。在糖尿病患者中收缩压的控制更为关键，它和舒张压相比与肾功能不全的进展具有更好的相关性。多项大规模多中心随机临床试验研究证实适当的血压控制可以改善患者心血管系统疾病的结局，特别是猝死的发生，应当通过积极的药物治疗使患者血压达标。

在全球范围内进行了多项针对在患1型或2型糖尿病患者抗高血压治疗对糖尿病肾病影响的研究。历时8．4年的HDS研究表明将糖尿病患者血压严格控制在＜150/85mmHg，糖尿病相关终点事件，糖尿病相关的死亡，微循环终点事件（肾病和视网膜病变）分别下降了24%，32%，在6年内蛋白尿发展到＞50mg/L的患者下降了29%，但是最终发展为明显蛋白尿或血浆肌酐水平升高，在实验两组中没有明显的差别。在患有明显蛋白尿（尿白蛋白＞500mg/d）的1型糖尿病患者使用卡托普利治疗研究中，卡托普利可以显著缓解糖尿病肾病的进展。实验中卡托普利组每年肾功能恶化发生率为11%而对照组为17%。在使用标准降压治疗中加用卡托普利可使糖尿病肾病死亡终点发展为终末期肾病、血浆肌酐升高2倍的发生减少50%。其中在两组对象中，收缩压和舒张压没有明显的差别，这表明卡托普利在保护肾功能方面的作用是不依赖于血压的降低。同时在没有临床高血压但有微量蛋白尿的1型糖尿病患者中使用ACE抑制药能够延缓或阻止肾病的发展。ACE抑制药和ARBs推荐在糖尿病慢性肾病患者中使用，因为它可以明显的减缓肾小球滤过率和蛋白尿的恶化。并且使用ACE受体抑制药可使伴或不伴肾病变患者的视网膜病变减少，同时可以降低心血管疾病的发生率。