第章甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由甲状腺本身的病变或由垂体或下丘脑病变引起的甲状腺激素合成或分泌不足，或甲状腺激素的生物学效应不足而引起的全身性低代谢综合征。由于起病时年龄不同，功能减退程度不同，对病人病理生理的影响不同，所产生的症状各异，因此可分为3型：①功能减退始于胎儿期或出生不久的新生儿，称为呆小病（又称克汀病）；②功能减退始于发育前儿童期，称为幼年型甲减；③功能减退始于成人期，称为成年型甲减。

【病因与发病机制】

1.呆小病　均系甲状腺自身合成甲状腺激素不足所致，根据其发病因素及分布状况而分地方性及散发性两种：

（1）地方性呆小病：见于地方性甲状腺肿流行区，主要为胚胎时期缺碘所致，胎儿的甲状腺在胚胎第4个月后已能合成甲状腺激素，但由于母体缺碘，供应胎儿的碘不足，使胎儿的甲状腺激素合成不足。此时期发生甲状腺功能低下，对胎儿迅速发育的神经系统危害严重，特别影响大脑发育，以至产生不可逆性的神经系统损害。

（2）散发性呆小病：见于非地方性甲状腺肿地区，病因常不明，母亲既无缺碘，又无甲状腺肿等异常，可能的原因如下：①甲状腺发育不全或缺如：甲状腺发育障碍，可能是病人甲状腺本身生长的缺陷，或可能由于母体在妊娠时患某种自身免疫性甲状腺疾病，血清中产生了抗甲状腺抗体，这种自身抗体可通过胎盘进入胎儿体内，破坏胎儿的部分或全部甲状腺，亦可能由于母体妊娠期间服用抗甲状腺药物或其他致甲状腺肿物质，阻碍了甲状腺激素的合成和胎儿甲状腺的发育；②甲状腺激素合成障碍：由于某些遗传性缺陷使甲状腺激素合成过程中的某些酶发生障碍，以至甲状腺激素合成不足或缺乏。此类病人甲状腺组织是存在的，由于甲状腺激素不足，促甲状腺激素代偿性分泌增多，刺激甲状腺，引起甲状腺肿大，故又称为甲状腺肿性克汀病。本病常有家族性，一家中可出现一个以上的病人，家族中常有近亲结婚史，故认为本病系遗传性基因病变。据目前所知，本病的激素合成障碍主要有五型：碘化物摄取缺陷、碘有机化缺陷、碘化酪氨酸耦联缺陷、碘化酪氨酸脱碘酶缺陷、甲状腺球蛋白异常。

2.幼年型甲减　病因与成年病人相同。

3.成年型甲减　病因分类有以下几种。

（1）甲状腺性甲减：又称原发性甲减，系甲状腺自身病变引起的甲减。如下述疾病：①炎症：自身免疫性甲状腺炎（大多数）、病毒或细菌感染等；②抗甲状腺药物、甲状腺131I治疗或手术（属医源性）；③肿瘤浸润；④缺碘；⑤TSH不敏感；⑥单价阴离子（如SCN－、ClO4－、NO3－）盐类或含SCN－前体的食物抑制甲状腺摄碘。

（2）垂体性甲减：又称为继发性甲减，系腺垂体功能减退，TSH分泌减少引起甲减，或选择性TSH缺乏所引起。

（3）下丘脑性甲减：又称三发性甲减，下丘脑病变致TRH分泌减少，使腺垂体分泌TSH减少而引起。

（4）甲状腺激素抵抗综合征：由于机体内存在结合甲状腺激素的抗体或外周组织对甲状腺激素敏感性降低而发生的一系列病理生理和临床变化。

（5）医源性甲减：如不适当应用抗甲状腺药物、锂剂、碘剂，或甲状腺手术后、放射性131I治疗后所致甲减。

【病理改变】

1.呆小病　散发性呆小病，除甲状腺激素合成障碍者甲状腺呈增生肿大外，一般常显著萎缩，有的甚至完全缺如。地方性呆小病者甲状腺一般呈代偿性肿大，可有小结节存在，还可有钙化及囊样病变。腺垂体常较大，切片中呈嫌色细胞肥大、嗜酸性细胞减少和嗜碱性细胞变性。此外，可有大脑发育不全、脑萎缩、中耳骨质增生，骨成熟障碍，骨龄显著延迟。

2.成年型甲减　甲状腺的病理变化取决于病因。原发性者甲状腺呈显著萎缩，腺泡大部分被纤维组织所代替，兼有淋巴细胞浸润，残余腺泡上皮细胞矮小，泡内胶质含量极少。放射线治疗后的甲状腺改变与原发性者相似。甲状腺炎者腺体大多有细胞浸润而增大，也可纤维化而萎缩。服硫脲类药物者腺体增生肥大，胶质减少而充血。继发于垂体功能减退者腺体缩小，腺泡上皮扁平，呈不活动状态。腔内充满胶质。甲状腺外组织的病理变化包括皮肤呈角化，真皮层有黏液性水肿，细胞间积聚多量黏性蛋白及水分，引起非凹陷性水肿。内脏细胞间有相似情况，称为内脏黏液性水肿。严重病例出现浆膜腔积液。全身肌肉，不论骨骼肌、平滑肌或心肌都有间质水肿，横纹消失，肌纤维肿胀断裂。病人心脏增大，久病者常伴动脉硬化。原发性甲减由于甲状腺激素减少，反馈抑制减弱而TSH细胞增生肥大，久之腺垂体增大，或发生腺瘤，或同时伴高催乳素血症。

【临床表现】

1.呆小病　幼婴时常不易查出，初生4周后发现喂乳失常、少动、少哭、哭声嘶哑，舌大常露于口外、“壶状腹”伴脐疝、皮肤粗糙与脱屑等，可能为最早的症状。其后症状进行性发展，患儿智力及体格发育迟缓日趋明显，其起坐、行走、出牙、言语开始均较晚，当典型症状出现时有下列诸特点：①头较大，脸阔广，面色苍白或蜡黄，唇厚，舌大、常拖出口外伴垂涎，脸容呆板或呈傻笑；②鼻梁扁，鼻翼厚，眼距宽，眼睑水肿；③前囟宽阔而关闭迟，乳齿生长晚而腐朽早，换牙常不全；④皮肤呈黏液性水肿，常见黄色、胡萝卜素血症性皮肤；⑤智力低下甚至痴呆，听力及语言障碍，有的完全聋哑；⑥生长迟缓，身材矮小，四肢长度按身躯比例较短，躯干多脂肪沉着，腹壁松弛常有脐疝，行走似鸭步；⑦体温较低，四肢厥冷，心率较慢；⑧性器官发育常延迟，但也可不受影响；⑨神经肌肉障碍，肌张力一般降低。以上所述各方面病状，患儿不一定都有表现，如当病人甲状腺激素仅部分不足时，其起病就较晚，且症状也较轻。

2.成年型甲减　本病多见于40～60岁，男女之比为1∶（5～10）。起病缓慢，初起病时症状不一，且缺乏特异性，病人自觉软弱、疲乏、不耐寒冷、食欲减退、体重增加、大便秘结、皮肤干燥、指甲变薄而脆、智力减退，言语行动缓慢、表情淡漠等症状。典型病状如下：

（1）面貌与语音：黏液性水肿面容、表情淡漠、呆板、面色苍白，面颊及眼睑虚肿，鼻唇增厚，头发稀疏、脆弱而无光泽、睫毛及眉毛脱落（尤其眉梢为甚），舌大而发音不清，言语缓慢，音调低沉。

（2）皮肤与指甲：皮肤苍白或蜡黄（有胡萝卜素血症时），无汗、粗糙、冷、干而厚、多脱屑，颜面、眼睑和手皮肤水肿。指甲生长缓慢，厚脆，表面常有裂纹。

（3）心血管系统：心动过缓，心音低弱。心脏常扩大呈“烧瓶状”，但心力衰竭者少见，有的伴心包积液。10%病人伴发高血压。久病者易并发动脉粥样硬化，发生心绞痛和心律失常。

（4）消化系统：厌食、腹胀，甚至发生巨结肠症及麻痹性肠梗阻，半数有胃酸缺乏。

（5）精神神经系统：精神迟钝、嗜睡、理解力及记忆力均减低。视力、听觉、触觉、嗅觉均迟钝，耳鸣、眩晕。有时可发生妄想、幻觉、抑郁或偏狂，严重者可出现木僵、痴呆、昏睡或惊厥。偶尔可有小脑综合征，有共济失调等表现。腱反射变化具有特征，腱反射的收缩期正常或延长，而弛缓期特征性的延长。

（6）肌肉与关节：肌肉松弛无力，主要累及肩、背部肌肉，腹背肌肉及腓肠肌可因痉挛而疼痛，关节也常疼痛，偶有关节腔积液。

（7）内分泌系统：久病者肾上腺功能减退，17-羟类固醇及儿茶酚胺排出量降低，对胰岛素敏感。个别病人有泌乳，血清中泌乳素水平增高。

（8）生殖系统：病人性欲减退，男性阳萎，女性月经失调，月经过多，久病者可闭经，受孕者易流产。

（9）昏迷：为黏液性水肿最严重的表现，多见于老年长期未受治疗者。大多在冬季寒冷时发病，受寒及感染是最常见的诱因，其他如创伤、手术、麻醉、使用镇静药等均可促发。昏迷时四肢松弛、反射消失、体温很低（可在35℃以下），呼吸徐缓，心动过缓，心音微弱，血压降低，休克，并可伴发心、肾衰竭，常威胁生命。

3.幼年型甲减　临床表现视起病年龄而异，较幼年发病者与呆小病相似，但体格发育迟缓不如呆小病明显，面容改变也不太显著。较大儿童及青春期发病者，大都似成人甲减，但加上不同程度的生长阻滞、青春期延迟。

【辅助检查】

1.呆小病　BMR很不可靠，尤其是婴儿、幼儿。T4、T3通常降低，血清胆固醇往往增高。在无甲状腺肿的患儿摄131I率极低，而在甲状腺肿性呆小病者，尽管碘在腺体内不结合和被释放出来，但是摄131I率可能增高。放射免疫法测定TSH增高。X线检查提示骨骼成长迟缓（骨龄延迟），骨骼往往呈“点彩状”（多发性骨化灶，尤其在股骨头）并变为扁平，长骨皮质变宽，颅骨窦缺如。某些呆小病者脑电图有弥漫性异常，频率偏低，节律不整、有阵发性双侧θ波，表明有脑中枢功能障碍。

2.成年型甲减

（1）BMR常在－20%以下。

（2）T4、T3降低。

（3）甲状腺摄131I率显著降低（24h低于10%），常呈扁平曲线。

（4）血胆固醇往往显著增高，具有一定诊断价值。

（5）血清促甲状腺素（TSH）浓度测定：正常时＜10mU／L，若原发性甲状腺功能减退症时始终增高，可比正常高数倍，而继发于下丘脑、垂体者始终降低，由此可予鉴别病因。

（6）促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：此试验用以进一步鉴别本病是继发于垂体还是继发于下丘脑。如TSH原来正常或偏低者在TRH刺激后引起血中TSH延迟升高，表明病变在下丘脑水平，如TRH刺激后，血中TSH不升高，表明病变在垂体。但如TSH原属偏高，刺激后更高，则可能为原发性甲状腺功能减低。如TSH原属偏低甚至接近于零，刺激后仍极低，则除垂体性甲减外，还可能是甲状腺功能亢进，须结合临床而诊断。

（7）促甲状腺激素（TSH）兴奋试验：给病人用TSH　10～20U连用数天后，131I摄取率和T4增高，可达100%，提示为继发性甲状腺功能减低症，而非原发性甲减。

（8）红细胞及血红蛋白减少，常呈中等度以上的贫血，小细胞低色素型、正常细胞型或大细胞型三者均可发生。

（9）心电图检查：窦性心动过缓、低电压、T波低平甚至倒置，偶有P-R间期延长及QRS波时限增加。

【诊断与鉴别诊断】

1.呆小病　早期诊断极为重要，为了避免或尽可能减轻永久性智力发育缺陷，治疗开始愈早愈好，因此必须争取早日确诊。

（1）婴儿时期诊断本病较困难，故必须提高警惕，细致观察其生长、发育、面貌、皮肤、饮食、睡眠、大小便等各方面情况，必要时做有关实验室检查。对疑似而不能确诊的病例，实验室条件有限者可行试验治疗。由于呆小病的特殊面容，应注意与先天性愚笨（伸舌样痴呆）鉴别。但后者罕有骨骼发育迟缓。

（2）年龄稍长者，智力及体格发育受阻日益显著，与正常差异较大，诊断不难，但应与其他原因所致的侏儒症鉴别。

2.典型成人甲减　较易诊断，但对早期及非典型者必须提高警惕。如对神经衰弱，没有明显盆腔疾患的月经紊乱，无法解释的体重增加和贫血，原因未明的、对洋地黄或利尿药治疗无效的心力衰竭，“特发性”高脂血症和原因未明的腹水等均应要考虑到本病。本病尚须与肥胖、肾病综合征、低代谢综合征、肌无力综合征、原发性淀粉样变的厚舌、恶性贫血等作鉴别。

【防治】

1.呆小病　对于呆小病病人，预防比治疗更重要。孕妇均须供给足量碘化物，吃含碘丰富的食物。地方性甲状腺肿流行区的孕妇，在妊娠最后3～4个月，每日可加服碘化钾20～30mg。妊娠合并甲亢用抗甲状腺药物治疗者，应避免剂量过大。妊娠合并甲亢禁忌用131I治疗，诊断用的示踪剂亦应避免。治疗愈早，疗效愈好，故必须争取早期诊断。惟一有效的治疗是甲状腺制剂补充疗法，通常用左甲状腺素（L-T4）治疗，剂量依年龄而定。起始量为25μg，以后逐渐增加，一般1～2周增加1次，每次25μg，至临床症状显著改善，食欲好转，精神振作，便秘、腹胀消失，脉率正常，血清T4保持在正常范围内，其所用剂量即可作为维持量，将长期服用，且应随时视病情需要调整剂量。因患儿处于生长发育过程中，故维持量应随年龄增长每1～2年增加剂量1次，同时密切观察治疗反应是否良好。治程中应同时加强营养，补充钙、铁、维生素。伴明显维生素D缺乏者，口服或肌内注射维生素D2或维生素D3。

2.成年型甲减

（1）替代治疗：治疗目标是临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围。继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。

①左甲状腺素钠（L-T4）：治疗的剂量取决于病人的年龄、病情和个体差异。成人治疗量为50～200μg／d，是首选的甲状腺激素。从小剂量开始，25～50μg／d，早晨1次顿服，然后每1～2周增加剂量1次，每次25μg，一般于开始治疗后2～3周，脸容、精神状态、皮肤、心脏、消化道等症状渐见改善。当症状改善，脉率及BMR恢复正常时，应将剂量逐渐减小至适当的维持量，终身服用。治疗过程中如有心悸、心律失常、失眠、烦躁、多汗等症状，应减少剂量或暂停服药。最合适的剂量可由T3、T4测定估计，但是临床判断往往是最好的指南。对重症黏液性水肿或黏液水肿心脏病病人，或伴其他有心脏病的老年病人以及有精神症状者，起始剂量宜小，调整剂量宜慢，如发生心绞痛、心律失常或精神症状，应及时减量。

②甲状腺片：是动物甲状腺的干制剂，其甲状腺激素含量不恒定和T3含量过高，目前已经很少应用。起始剂量15～30mg／d，早晨1次顿服，然后每1～2周增加剂量1次，每次15～30mg，一般治疗量为120～240mg／d。

③L-三碘甲腺原氨酸钠：此药20μg相当于甲状腺片60mg。成人治疗量为40～60μg／d。其作用较甲状腺素和甲状腺素制剂快而强，但作用时间较短，故用以治疗需短期迅速控制症状的黏液性水肿昏迷者效果较好，而作为一般补充治疗则不比甲状腺片优越。

④Liotrix：为T4、T3混合剂（比率为4∶1），最近被用作完全性替代疗法。

（2）对症治疗：①伴有贫血的病人经甲状腺制剂治疗后，常有改善，如尚不满意时，可加用铁剂、叶酸、维生素B12。②有心脏病症状者，除非有充血性心力衰竭，一般不必使用洋地黄，在应用甲状腺制剂后，心脏体征及心电图改变等均可逐渐消失。黏液性水肿病人对胰岛素、镇静药、麻醉剂甚敏感，可诱发昏迷，使用应十分谨慎。

（3）黏液性水肿昏迷的治疗：①甲状腺制剂：开始阶段，最好用静脉注射制剂如L-三碘甲腺原氨酸，每4h静注10μg，至病人清醒后改为口服。或用L-T4300μg首次静脉静注，以后每日50μg，病人清醒后改为口服。如无注射制剂可将三碘甲腺原氨酸20～30μg，胃管给药，每4～6h1次。无快作用制剂时也可采用甲状腺片60～90mg，4～6h1次，初次剂量可稍大，以后随病情好转递减。有心脏病者，起始量宜较小。②肾上腺皮质激素：氢化可的松100mg，6～8h1次，清醒后递减或撤除。③给氧：保持气道通畅，保证足够的肺部通气。④保暖：宜用增加被褥和提高室温等办法保暖，促使病人体温缓慢地上升，而不能用电热毯、热水袋等加热的方法。快速加温对病人不利，且有危险，应予避免。⑤适当补液及供给维生素B，补液量不宜过多，以免诱发心衰。⑥升压药：经上处理如血压仍不上升者，可用升压药。

3.幼年型甲减的治疗　与呆小病相同。

（翁孝刚）

【思考题】

1.成年型甲减临床表现有哪些？

2.简述黏液性水肿昏迷的治疗。