软脑膜位于蛛网膜与硬脑膜之间吗

流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis）是由脑膜炎双球菌引起的急性传染病。多在冬春两季流行，经呼吸道传播，患者以小儿多见。临床上可出现高热、寒战、头痛、呕吐、惊厥、颈强直及皮肤瘀点、瘀斑等。

【病因与发病机制】　脑膜炎双球菌存在于患者或带菌者的鼻咽部，借飞沫经呼吸道传染。细菌进入上呼吸道后，大多数人仅在局部引起轻度的炎症，成为带菌者。部分机体抵抗力低下的患者，细菌由黏膜入血，大量繁殖引起菌血症或败血症，再进一步到达脑脊髓膜引起化脓性炎症。

【病理变化】　病变主要累及软脑膜和蛛网膜。肉眼观，脑脊髓膜血管高度扩张，蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，使脑沟和脑回结构模糊。病变以大脑顶部显著，由于炎性渗出物的阻塞，脑脊液循环发生障碍，可引起不同程度的脑室扩张。镜下观，蛛网膜血管高度扩张充血，蛛网膜下腔增宽，其中有大量中性粒细胞，纤维蛋白渗出，少量单核细胞、淋巴细胞浸润（图12-10）。脑实质一般不受累。病变严重者，动、静脉管壁可受累进而发生血管炎和血栓形成，导致脑实质的出血性梗死。病变提示脑实质有炎症时，称为脑膜脑炎。

图12-10　流行性脑脊髓膜炎
图中蛛网膜血管高度扩张充血、蛛网膜下腔增宽，其中有大量中性粒细胞、纤维蛋白渗出

【临床病理联系】　临床上患者除有发热等感染性全身症状外，常有下列神经系统症状：①颅内压增高症状，由于脑膜血管充血，蛛网膜下腔渗出物堆积，蛛网膜颗粒因脓性渗出物阻塞而影响脑脊液吸收，如伴脑水肿，则颅内压增高更明显。患者表现为头痛、喷射性呕吐，小儿前囟饱满等。②脑膜刺激征，由于脊神经根周围蛛网膜和软脊膜的炎症，使神经根肿大，在椎间孔处受压，当颈部或背部肌肉运动时产生疼痛，因而颈部肌肉发生保护性痉挛而呈僵直状态，患者呈现“颈项强直”。在婴幼儿，由于腰背部肌肉保护性痉挛而呈“角弓反张”体征（图12-11）。当屈髋伸膝实验时，因坐骨神经受到牵拉，引起腰神经根压痛的表现，即为kernig征（屈髋伸膝征）阳性。③脑神经麻痹，由于基底部脑膜炎症常累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ对脑神经，可出现相应的神经麻痹征。脑脊液的变化为压力升高，浑浊不清，含大量脓细胞，蛋白增多，糖减少，涂片及培养检查可查到病原体。脑脊液检查是本病诊断上的一个重要依据。

图12-11　流行性脑脊髓膜炎患者的角弓反张

【结局和并发症】　由于抗生素的应用，经及时治疗，大多数患者均能痊愈。病死率已由过去的70%～90%降低到5%～10%以下。如治疗不当，可发生如下并发症：①脑积水。由于脑膜粘连，脑脊液循环障碍引起。②脑神经受损。出现耳聋、视神经障碍、斜视、面神经瘫痪等。③脑缺血和脑梗死。由脑底血管炎引起管腔阻塞所致。

暴发型脑膜炎是流行性脑膜炎的一种超急性炎症，多见于儿童。本病起病急，脑膜病变轻微，主要表现为周围循环衰竭、休克、皮肤出现大片紫癜、双侧肾上腺出血、肾上腺皮质功能衰竭，称为沃－弗（Waterhouse-Friederichsen）综合征。这是由于脑膜炎双球菌的大量内毒素引起弥漫性血管内凝血所致，绝大多数患儿在发病24h内死亡。