【病史摘要】
女，43岁。左下肢麻木感2个月余，休息后不缓解。
【影像表现】
图A～F分别是腰椎X线平片、矢状T1WI、T2WI、脂肪抑制增强T1WI、轴位T2WI及轴位脂肪抑制增强T1WI。图A示腰3～4左半侧椎间隙稍增宽，其左侧椎弓根及部分横突骨质破坏，破坏区可见细小的钙化。MRI示腰4部分椎体及附件区见一分叶状肿块，呈稍长T1、稍长T2信号，信号较均匀，大部分边界清晰，似见包膜，增强后肿块呈明显不均匀强化，以左侧椎弓根、椎板及棘突破坏为主，累及左侧腰大肌和竖脊肌。部分椎管受压、变窄。
【影像征象分析】
本例中年患者，病灶的影像特点主要是腰3～4水平硬膜外占位性病变，累及附件和部分椎体，并对相邻肌群呈浸润改变等。因此，定性诊断的大方向首先锁定为肿瘤性病变，而且恶性可能性较大。恶性肿瘤中首先考虑继发性（转移）可能，其次是原发性恶性肿瘤，感染性病变可基本排除。
1.转移瘤 脊柱是转移瘤的常见部位，常见于中老年患者。转移部位以腰椎最常见，其次为胸椎、颈椎和骶椎。其影像表现多数为溶骨性破坏，并伴不同程度的软组织密度肿块。考虑到硬膜外的占位性病变多是恶性肿瘤，结合本例的影像表现，脊柱转移瘤应列为第一诊断。不符之处是软组织肿块体积过大，而且相对较为密实，其范围与骨质破坏区有些不太一致。此外，疼痛症状不明显。因此，需要结合临床体检和进一步检查以排除之。
2.淋巴瘤 多见于30～50岁患者，男女发病之比为2∶1，好发于脊柱，尤其是胸腰段椎体，其他如股骨、肩胛骨、骨盆等，以具有丰富松质骨且有红骨髓和淋巴系统相贴近之处好发。原发椎体淋巴瘤临床症状轻而影像改变严重，主要症状为局部疼痛，但较轻微。骨破坏则较为明显，常因发生病理性骨折就诊。影像表现为椎体溶骨性破坏，伴膨胀现象，椎间隙存在，可伴椎旁软组织密度肿块。这些特点与本例部分相符，因此，不能完全排除。
3.恶性神经源性肿瘤 常常发生在神经的走行或分布区，跨椎管呈哑铃状生长，很少跨骨生长。良性者对相邻骨结构以压迫为主，恶性者可呈侵蚀改变。肿块常较大，其内常伴坏死、囊变，增强后以不均匀轻至中等强化为主。本例病灶既跨椎管又跨附件生长，以前后、上下方向侵犯为主，与神经源性肿瘤不符。
4.间叶组织源性肿瘤 如恶性纤维组织细胞瘤和横纹肌肉瘤等。恶性纤维组织细胞瘤多见于四肢和腹膜后，其他部位少有发生。发生于骨者，可见于全身骨骼，但好发于长骨干骺端或骨端，以股骨下端及胫骨上端多见，膝关节是最好发部位，亦可见于肱骨上端、颌骨、腓骨等。发病年龄多在50～70岁，男性明显好发。多形性横纹肌肉瘤主要发生于成人，多见于40～70岁。好发部位为四肢及躯干，多位于肌肉肥厚处。此型特点为肿瘤较大，多在5～10cm。肿块质较硬。
影像诊断：腰3～4水平左侧附件区及椎体恶性肿瘤，考虑转移瘤可能，淋巴瘤不除外。
【最后诊断】
手术所见：分离肌肉，见分叶状肿块，有包膜，质中等，呈红褐色，较固定，椎体附件明显骨质破坏。
病理诊断：（腰3～4）脊索瘤。
【讨论及误诊分析】
脊索瘤是起源于中轴骨脊索组织残留的一种局部浸润生长的低度恶性肿瘤。多见于40岁以上男性，大多位于脊柱两端（骶尾部、蝶枕区），少数累及椎骨，且多位于颈椎，发生于腰椎极为少见。本病起病隐匿，肿瘤生长缓慢，呈膨胀性生长，体积大，常侵犯软组织，肿块呈分叶状，边界清，有部分包膜，可伴有出血、囊性变和不规则钙化。影像特点为边缘不规则的膨胀性溶骨性破坏，常穿破骨皮质，伴显著的软组织密度肿块，软组织密度肿块内多发不定型钙化。
本例的定位和初步良恶定性的诊断是准确的，但精确定性出现偏差，其原因有：①本例为女性，肿瘤发生于腰椎，以腰椎附件区为主，发病部位不典型，故在术前的诊断思路中难以想到此病，而且本例病灶同时侵犯两个腰椎的附件区，其影像表现又与转移瘤很相似；②脊索瘤软组织密度肿块多位于椎体的腹侧，而在病变椎体的背侧出现软组织密度肿块较罕见。尽管如此，本例病灶的部分影像表现符合文献报道的，如软组织密度肿块体积大而骨破坏范围相对小，膨胀性溶骨性破坏，分叶状，边界清，似见包膜，侵犯邻近软组织等。另外，平片上可见病灶内少许沙粒样钙化，这一征象未得以重视，本例若加做CT，明确钙化的形态和分布，对影像分析时考虑脊索瘤有帮助。
（胡晓云 方向明 鲍 健）
【参考文献】
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［2］张国伟，初英萍，刘 静，等.脊椎脊索瘤的MRI表现.临床放射学杂志，2005，24（9）：804-806
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