斑块消融术在

斑块消融术的初衷是为了减少PCI术后发生支架内再狭窄的概率。然而，一些大型的研究却表明，斑块消融术并不能给患者带来额外益处，因此影响了其临床广泛应用。但是，应该看到在斑块负荷重和钙化明显的病变，斑块消融术可减少斑块偏移，使支架获得更好的定位与膨胀，并可防止动脉的弹性回缩，这些均有助于改善患者的近、远期预后。另外，在斑块负荷重或者局灶钙化的病变中采用切割球囊也有助于后续支架的充分膨胀和贴壁。一些单中心的注册研究报道，熟练术者在支架术前使用斑块消融术时可有效减少术后再狭窄，并可明显改善患者的长期预后。Park等的一项注册研究评价了支架术前IVUS指导的斑块消融术对无保护LMCA PCI患者长期预后的影响。总共127例左室功能正常的LMCA病变患者接受了BMS置入术，其中，40例接受了支架术前斑块消融术，另87例患者仅接受了支架置入术。结果显示，斑块消融术显著地减少了冠脉造影随访的支架内再狭窄的比例（8．3%vs　25%，P＝0．034）。相似地，Bramucci等评价了LAD开口病变BMS置入术前斑块消融术对患者远期预后的影响。共80例LAD开口病变的患者前瞻性地接受了斑块消融术加BMS置入术，对患者进行了6个月造影随访和30±29个月的临床随访。研究显示，手术成功率为98%，6个月时冠脉造影显示的血管再狭窄率为14．5%。6、12和24个月时的靶病变血管重建率（target lesion revascularization，TLR）分别为6．0%、14．5%和16．3%，而MACE的发生率分别为8．7%、17．5%和21．2%。该研究表明LAD开口病变支架术前采用斑块消融术是安全可行的。

最近Tanaka等的一项注册研究报道了无保护LMCA分叉病变单个雷帕霉素洗脱支架（sirolimus-eluting stent，SES）置入术前应用定向冠脉旋切术（directional coronary atheroctomy，DCA）治疗的效果。共101例无保护LMCA分叉病变患者采用单支架SES置入术，支架贯穿LMCA至LAD近端。患者分为两组，DCA组41例，单纯支架组60例。研究显示，随访1年时，DCA组无MACE生存率为97．4%±2．6%，而单纯支架组则为88．6%±4．4%（P＝0．129）。尽管基线QCA资料显示，DCA组的LCX开口直径狭窄显著高于单纯支架组（36．8%±21．5%vs　26．9%±19．2%，P＝0．029），但是术后9个月造影随访结果显示，DCA组的LCX开口直径狭窄显著低于单纯支架组（19．2%±13．1%vs28．3%±22．7%，P＝0．034），而且DCA组无1例发生LCX开口再狭窄，而单纯支架组有5例发生了LCX开口再狭窄（0vs　10．2%，P＝0．048）。因此，在无保护LMCA分叉病变治疗中，在支架术前应用DCA可有效减少LCX开口的再狭窄发生率。

上述研究表明，尽管在DES时代，尚无随机试验评价在DES置入术前应用斑块消融术的疗效，但在一些左主干病变斑块负荷重，或存在明显钙化病变时，IVUS指导的DCA术可能对改善患者的预后有帮助，目前我们仍期待有随机研究对这一问题做出回答。