胃肠道穿孔与急性腹膜炎

胃肠道穿孔（perforation of gastro-intestinaltract）常发生于溃疡、外伤、炎症及肿瘤。以胃、十二指肠溃疡穿孔最常见。依穿孔穿入腹腔内或腹膜后间隙而有不同的X线表现。

【X线表现】

穿孔穿入腹腔内时，主要出现气腹、腹液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气等X线表现。在X线表现中，以游离气腹最重要。胃、十二指肠球部及结肠，正常时可以有气体，因此穿孔后大都有游离气腹征象。小肠及阑尾，正常时一般没有气体，穿孔后很少有气腹出现。胃后壁溃疡穿孔，胃内气体可进入网膜囊，如网膜孔不通畅，气体则局限于网膜囊内。立位X线片则于上腹中部显示气液腔或气腔，即网膜囊上隐窝充气，气体并不进入腹腔。腹膜间或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，气体进入肾旁前间隙，并可进入腹膜后其他间隙，出现腹膜后间隙积气征象，而腹腔内并无游离气体。因此，没有游离气腹征象并不能排除胃肠穿孔。

胃肠穿孔后，胃肠内容物，包括食物及消化液进入腹腔引起化学性和细菌性腹膜炎，胃肠液及炎性渗液不仅产生腹腔积液征象，同时也可使相邻的胁腹脂线变模糊，使相邻的肠曲产生反应性淤积，甚至肠麻痹。原发性腹膜炎的X线表现与胃肠穿孔所致全腹膜炎的表现相同，但无气腹征象。从发病到出现X线征象，需要一定时间。除游离气腹征象出现较早外，其他征象的显示一般需6h以上。因此，诊断时应考虑这一因素。

局限性腹膜炎可形成腹腔脓肿。腹腔脓肿多位于腹腔的间隙或隐窝中。常以腹壁、器官及韧带作为脓腔壁。主要X线表现是：①脓腔内有气体时，可见含气、液的空腔或气泡征象。②脓腔内无气体时，表现为软组织块影。如与实质器官相邻，则因缺乏对比而不易显示。③脓肿相邻器官受压移位。④脓肿周围炎症浸润，使相邻脂线增宽、密度增高，甚至消失。⑤如炎症扩散，则有关的间隙、隐窝因引流而有新脓肿形成。⑥上腹腔炎性淋巴引流，可出现胸腔积液、肺底炎症及小叶性肺不张等。

依脓肿所在部位，还可有一定的特别表现。例如，膈下脓肿，脓腔壁为腹壁、肝、膈及韧带，脓肿总是位于上腹腔的解剖间隙内，并位于上腹腔的周围。结肠下区脓肿，位于结肠旁沟时，结肠旁沟增宽，相邻结肠受压、移位，胁腹脂线也有一定改变。盆腔脓肿常使相邻盆壁脂线发生改变，直肠受压移向对侧。