COPD以其发病率高、病程长、疾病负担重、患者生活质量差等特点，已成为全球广为关注的重要公共卫生问题。同大多慢性病一样，COPD的防治不可能完全依赖于医院，实践证明社区干预是最佳的手段。社区综合防治是指充分利用本社区的资源和有效可行的方法，在社区内开展的疾病防治和健康促进活动，由卫生部门协调有关部门向社会居民提供促进健康的环境和对慢性病提供预防、治疗、康复和健康指导等一系列卫生保健活动。其目的是通过三级预防措施，降低社区人群慢性病危险因素的水平，控制慢性病的发病率和病死率。
（一）建立和健全社区控制机构
COPD的社区干预需要全社会的参与，包括卫生部门、非卫生部门、政府部门、非政府部门等。干预不仅有预防服务，也离不开临床医疗护理。为了促进社会的参与和把临床医疗与预防有机结合，充分利用社区资源，有必要建立社区的控制机构。包括：①成立社区管理组织：其组织应由社区各部门的领导组成，负责社区COPD的防治管理、规划、评价等工作；②形成社区防治网络：该网络应由医疗卫生服务机构组成，包括各级医院、疾病预防控制中心、社区卫生服务机构、卫生院、健康教育所（站）等，其中社区卫生服务机构是社区COPD防治的重要平台；③形成社区干预团队：该团队应包括预防保健人员、医生、社区护士、健康教育者、心理咨询师、营养师、康复治疗师等专业人员，具体实施以社区为基础的疾病防治及健康促进工作。
（二）开展社区动员
社区动员是COPD防治成败的关键环节，只有通过广泛的社区动员，才能使全社区参与COPD的防治工作，将健康目标转化为社会目标，并促进目标的实现。社区动员的层次包括：
（1）领导层的动员：针对社区及其各组织机构的领导开展宣传动员工作，使领导们充分认识COPD对人群的健康影响以及给家庭和社会带来的经济负担、人力资源浪费等危害，形成慢性病社区综合防治的领导机构，并制定社区的相关政策，将COPD的综合防治纳入领导们的工作日程中，进行统筹规划。
（2）专业组织和人员的动员：COPD的综合防治需要各级各类医疗卫生服务机构参与实施各类专业活动，如知识传播、行为干预、疾病监测、临床治疗、功能康复等。因此，必须动员各专业部门间建立合作伙伴关系和多学科联盟，形成社区综合防治的执行机构。
（3）社团组织和社区群众的动员：针对社团组织和社区群众开展多种形式的宣传教育和动员活动，使全社区都明白社区综合防治的目标及与各自的切身利益关系，从而主动协助专业人员组织实施各类防治活动的开展，并积极参与各类活动。
（三）建立社区健康档案
COPD患者的健康信息收集包括COPD的社区流行病学调查、健康危险因素评价、患者健康状况及生存质量的评价，从而建立标准化的健康档案等。社区护士是社区居民健康档案的建立和管理者，应仔细对慢性病患者的相关信息登记注册，尽可能实施计算机动态管理，保证资料的准确、完整及连续性，避免出现死档及档案遗失现象，并定期或不定期进行健康资料分析，以及时发现健康问题，调整和完善防治方案。
（四）制定综合防治计划
在充分考虑社区可利用资源的基础上，按照三级预防的原则，拟订切实可行的COPD防治计划，包括确定目标、策略和措施，即明确：做什么（目标和内容），为什么做（目的），在哪里做（地点和范围），何时做（活动日程），谁来做（执行人员），怎么做（步骤、方法、技术、设备、资料等）。
（五）人员培训
由于COPD的综合防治是集预防、治疗、卫生管理、社区医疗等多学科为一体的专业性活动，以社区卫生服务为平台开展COPD的综合防治无论是服务形式还是服务内容都还处于探索阶段，是预防与治疗结合的一个新的挑战，因此需要一支训练有素、科学严谨、责任心强的专业队伍，这也是保证综合防治质量的必要条件。
（六）建立社区监测系统
COPD的监测主要是测量、观察其流行态势，评价社区干预的效果，以使今后的干预方向更准确、方法更合理、资源消耗更少、各种效率更高。监测需要长期、连续、有间隔、定时定点做现况调查。一般短则1年，长则2～3年调查1次，相同指标的监测结果按时间顺序排列，从而反映COPD及相关因素的动态变化，也反映干预效果。监测内容包括：空气质量、居民的生活方式及设施、发病率及患病率等。
（七）社区干预及评价
社区干预是社区综合防治规划的具体实施，是根据三级预防的原则，开展综合性、连续性管理，给予针对性的药物和非药物治疗、行为管理和身心管理，有效控制COPD的进一步发展。一级预防策略又称为人群预防策略，主要是在个人和组织行为的层次上改变人们的生活方式和不健康行为，其目的是降低与疾病发生有关的危险因素，改变疾病的发生率。通过广泛宣传COPD的危险因素及危害性，重点强调避免青少年吸烟和鼓励大家戒烟，避免室内外的空气污染。二级预防策略主要是针对高危人群（如年龄40岁以上的吸烟者、长期慢性咳嗽咳痰者、有COPD家族史以及长期接触污染空气的人群等）有效地进行疾病监测和筛查，做到早发现、早治疗，其目的是降低疾病的严重性，防止疾病的进一步发展。三级预防策略适用于已患COPD的患者，通过教育使患者认清疾病的发展特点、治疗措施以及康复锻炼和自我管理的重要作用，鼓励患者以积极的态度来参与疾病的控制并共同制定阶段性目标，促进其掌握必要的疾病控制技能并建立健康行为，其主要目的是提高治疗的效果，促进康复，限制疾病恶化，预防并发症的发生，尽可能将机体功能维持在最佳状态。
由于COPD的社区防治是一项有计划、有组织、有目标和措施的长期工作，在实施过程中应定期进行效果评价。评价分为过程评价和结果评价：过程评价的指标如各项干预措施的落实情况，健康教育的普及率等；结果评价如社区居民或COPD患者的相关知识、态度和信念、行为的转变情况，患者生活质量的改善情况，各项生理指标的改善以及发病率、致残率和病死率等的改变。
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