一、适应证选择
1．高度房室传导阻滞，特别是His束以内或以下阻滞，伴有明显的重要脏器供血不足的症状。
2．仍有进展可能的室内3分支阻滞，特别是H－V＞80ms。
3．窦房结功能障碍，心室率经常＜50／min，有明显症状。
4．间歇发生长R－R间歇＞3s。
5．颈动脉窦过敏所致反射性心室率过缓，有明显症状。
6．采用其他治疗方法，需保持合理心室率。
7．以折返为机制的阵发性心动过速，特别是阵发性室上性心动过速。
暂不施行手术：①周身性感染疾病；②感染性心内膜炎及败血症；③局部化脓；④出血性疾病及有出血倾向；⑤严重肝、肾功能障碍；⑥严重心功能障碍；⑦严重电解质紊乱、酸碱平衡失调；⑧急性疾病的极重期；⑨慢性疾病的临终期；⑩未获患者同意。
二、选择起搏方式
（一）VVI
1．一般的心室率缓慢。
2．间歇性长R－R间隔。
不适宜应用者：①VVI起搏时血压下降2．66kPa以上；②心功能不良；③有起搏综合征。
（二）AAI
1．心房调搏130／min不发生心室脱漏。
2．H－V间期＜55ms。
不适宜应用者：①房室传导阻滞（包括潜在性的）；②慢性心房颤动；③心房不能应激。
（三）DDD
房室传导阻滞伴病窦综合征。
不适宜应用者：慢性心房颤动。
（四）频率应答型
心脏变时能力不良，患者活动力较强。VVIR：慢性房颤；AAIR：心脏变时能力不良，心房有起搏反应，房室传导无障碍；DDDR：心脏变时能力不良，心房有起搏反应，房室传导有障碍。
（五）抗心动过速起搏器
折返性阵发性心动过速，能被期外刺激终止而无不良反应，反复发作恶性室性心动过速者选用AICD。
（六）VVI临时起搏
预计患者窦性心动过缓或房室传导阻滞属可逆性，而有昏厥症状者一般选用VVI临时起搏。
（七）DVI
心脏手术术后为防止心率过慢或低排综合征，一般选用DVI。
三、设备条件
（一）正规导管室要求
消毒环境，无菌手术操作。需配备：影像增强器，心电监测仪及记录仪，除颤器，临时起搏器及电极导管，呼吸、麻醉机，气管插管，急救药品，急救及常规医疗护理物品等，确立科学管理制度。
（二）起搏术专用器材
小手术器械包，起搏器及配套电极导线，撕剥式电极导线导引器，起搏器分析仪（PSA），各种起搏系统附属零件，加长线。
（三）具有专业素质的技术人员
医师2人，技师2人（心电图及X线），护师1人。
四、术前准备
（一）术者看望患者，全面了解病情，做好思想工作，指导患者如何配合。
（二）选择安装起搏器系统的位置与途径。
（三）核实各项设备器材完备无损。
（四）患者少进饮食。
（五）手术野备皮。
（六）建立下肢静脉输液通道。
（七）有关药物皮试。
（八）特殊情况下可用镇静药。
五、安装手术
（一）起搏器埋藏位置选择
左利者优先右侧，右利者优先左侧。
（二）选择静脉
静脉切开法首选头静脉；其次为颈外静脉；再次为颈内静脉。穿刺法首选锁骨下静脉；其次为颈内静脉。
（三）患者监护
连接监测导线，安排护理措施。
（四）手术
术者刷手，术野消毒，铺巾，透视机头包裹无菌巾。
（五）静脉切开法
1%利多卡因局麻，切开皮肤，逐层分离皮下组织。头静脉位于肩关节沟内，胸大肌与三角肌之间。颈外静脉位于颈阔肌下，胸锁乳突肌之中段外缘。颈内静脉位于颈动脉外侧。
找到静脉后，进行插入电极导线的操作，头静脉和颈外静脉采用血管结扎固定导管，颈内静脉采用荷包线固定导管。
（六）经皮穿刺法
患者取头低足高位，锁骨下静脉穿刺取位于锁骨中点至中内1／3交点间、锁骨缘下2cm。局麻至锁骨膜。穿刺针平行于胸壁，指向锁骨上窝，在锁骨与第1肋骨之间刺入，边抽吸边推进，达到锁骨下静脉。颈内静脉穿刺取位于胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头形成的三角区内。穿刺针与皮肤约成30°，针尖略指向外侧，边抽吸边推进，不要太深，达到颈内静脉。穿刺入静脉后，插入导引钢丝，必须在X线透视下肯定导引钢丝已进入上腔静脉－右心房，才拔去穿刺针，送入血管扩张器与外鞘管。外鞘管进入上腔静脉后，拔去血管扩张器及导引钢丝，把电极导线从鞘管内插入心腔，然后退出鞘管撕掉。
（七）在X线透视下安放电极
心室电极置入右心室心尖部，侧位观在前下方。心房电极如用翼状头者必须置于右心耳内，侧位观在前上方。正侧位观电极都随心跳而左右摆动。若用螺旋电极者不一定置于心耳内。导线在心房内留有适当长度。血管外导线用塑料小套缝合固定于皮下组织。
（八）测试
以心内电极为负极，皮下无关电极为正极，测试单极起搏指标；双极导线以远端电极为负极，近侧电极为正级，测试双极起搏指标。要求心室起搏电压阈值振幅＜1V，电流阈值＜2mA，心内R波振幅＞5mV，R波斜率＞0．75V／s，导联阻抗500～1 000Ω。心房起搏电压阈值＜1．5V，电流阈值＜3mA，心内P波振幅＞2．5mV，P波斜率＞0．6V／s，导联阻抗500～1 000Ω。测试过程中指导患者做深呼吸、咳嗽、翻身动作，以考验电极安置牢固与否。
频率应答型起搏器按各种类型要求进行测试。抗心动过速起搏器做诱发－终止测试。
（九）做皮下囊袋
起搏器应埋于胸大肌外，经锁骨下静脉穿刺放置电极者，在锁骨中段下缘2～3cm做一横切口；经头静脉切开放置电极者，在锁骨中线至肩关节沟间做一斜切口。亦可做2个切口，一个顺肩关节沟纵切，寻找头静脉；一个锁骨下横切口，埋起搏器。经颈静脉放置电极者，必须做2个切口，导线经皮下隧道引入起搏器囊袋内。囊袋做在胸大肌的肌膜外松软组织间隙内，大小与起搏器配合，以皮肤张力勿太大为度。
（十）固定
将导线连接到起搏器上，接起搏器的接插方式固定牢靠，将起搏器塞进囊袋，电极面向外，多余的导线盘绕在起搏器的后面。
（十一）缝合切口
分两层缝合，敷料包扎，压以小沙袋。1周后拆线。
六、术后监测
术后卧床1～2d，身体勿作大翻动；观察心率、血压、体温变化，局部及周身反应，可用抗生素3～5d。
七、随诊
1．填写起搏器登记表，寄回经营公司。
2．出院前做一次详细检查，包括照正、侧位X线胸片。
3．出院后每3～6个月随诊1次，做好随诊记录，发现问题，增加随诊频度，及时解决问题。
4．随诊除观察起搏器功能状况外，应根据患者的电生理特点，调整起搏器的有关参数，使起搏器的工作最适合患者的病理－生理要求，起搏器的输出能量降低到既有安全余地，又能节省能源，延长起搏器使用年限。
八、更换指征
1．起搏器出现各种障碍，不能用无创性方式解决者，属于故障性更换。
2．起搏器电源耗竭，如符合设计要求，属于自然寿限更换。
3．电源耗竭的更换指标，各类起搏器有其规定标准，应掌握各起搏器的特殊性。但日常工作中有些共同性的标准，最重要的是起搏频率减慢，若起搏频率减慢10%，就需要更换。其次为脉宽增加，按需功能丧失等。
九、更换手术要点
1．用胸壁刺激法观察患者对起搏器的依赖程度，依赖性强者，要在临时起搏保护下做更换手术。
2．更换手术前要准备好原起搏器配套工具，以拆卸起搏器。
3．切开原囊袋，取出起搏器，卸下。测原电极导线的起搏阈值，心内R（P）波振幅，导线阻抗，符合要求者原导线仍可用。不符合要求者，应另插新的电极导线。
4．新换起搏器与原电极导线接头不配套者，采用连接器或铆接法相连。
5．最好切去原切口瘢痕。
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