科室人员工作制度

一、医师首诊负责制

1．首诊科室是指患者就诊时第一个接诊的科室，该诊室的接诊医师即为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师应热情接待患者，详细检查病情，提出诊断和处理意见，对患者进行施救，认真书写病历，不得以任何理由拒绝患者。

2．首诊医师诊查患者后，若确认为其他科室疾病，仍需进行必要的紧急处理后，才可提请有关科室会诊或提出转科申请。若患者确系病情复杂则需报告上级医师、科室负责人协助处理或组织会诊。

3．遇到多发性外伤或诊断不明的患者，首诊医师应先承担诊治责任，及时邀请有关科室人员进行会诊，在未确定接收科室之前，首诊医师所在科室要对患者全面负责。

4．经会诊确定为他科患者后，首诊科室医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，并同接收科室医师于床旁交接患者。

5．住院患者如需转科时，须待病情稳定、允许转送时，在上级医师指导下，由首诊医师负责与有关科室联系，待落实好接收病室后再行转科。

6．若患者因特殊情况需转院治疗，首诊医师需先征得上级医师或本科室负责医师同意，同时报告医务科和医院行政值班室才可转院。

7．科室间“临界患者”因病情特殊处理困难时，门诊部主任或医院总值班有权决定患者去向，如科室仍不收即视为拒收，当发生医疗问题，由拒收科室负责。

二、查房制度

（一）三级医师查房

三级医师查房是指主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师查房的过程。三级医师查房制度贯穿于整个医疗过程，是一个至关重要的环节。主任查房应于每病区每周安排一次，主治医师查房每周安排2～3次，住院医师每天查房1～2次，危重患者住院医师应随时查房。

（二）三级医师查房的意义及作用

1．通过三级医师查房，共同研究解决危重疑难病例和部分新住院患者在诊断、治疗上的问题。可以结合病例讨论介绍有关本学科的新进展、新知识，了解当前的发展趋势，及时总结经验，提高全科医护人员的业务水平。

2．三级医师在查房中应多提问题，以激发下级医师学习兴趣，培养其观察、分析力及综合概括能力，并让其在实际工作中运用掌握的知识去解决实际问题，更好的提高临床思维能力。

3．督促医务人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防医疗事故的发生。通过三级医师查房，检查各级医师诊疗工作质量和病例书写质量。

4．通过查房，主任要相应地检查病房管理情况及护理质量，督促和检查科室计划的落实情况。

5．直接听取患者的意见，检查工作人员对患者的服务质量和服务态度，及时发现问题，加强科室管理。

三、交接班制度

（一）交接班的目的

在医疗行为中，医师必须严格进行交接班，只有使接班者充分了解患者的有关情况、存在的问题及下一步的具体工作内容，才能不出现任何疏漏和遗误，而且责任分明。

（二）正确执行交接班手续

1．医师交接班过程必须郑重其事，交接班双方必须直接面对面地进行。

2．交接班要有固定的时间和地点（包括节假日）。时间可自行安排，地点应在医师办公室内，对于危重患者则必须进行床旁交接。

3．交班主管医师应将所管住院患者，临时所发生的变化、具体处理措施及实施情况等，向接班医师详细交代，危重患者应重点强调。

4．交班医师下班前，需先巡视患者，并且在全面了解情况后，才能交班。凡交班时间前收的住院患者，应由交班医师自行接收处理。值班医师接班后应亲自巡视病房一遍，危重患者随时巡视处理。

5．值班医师应将在值班时间内所收患者的病情、初步诊断及处置情况全面交代给主管医师或下一班值班医师。

6．值班医师应将患者的临时变化、危重患者病变经过以及所给予的各种处理记入病程记录中，不要口头及在交班本上进行交班。

7．当有患者住院时，病房值班医师应尽量收到自管床位，可免去再次交班。

8．如果遇到危重需急救的患者，应与二线值班医师进行交接班，接班后共同巡视患者，听取上级医师有关指示，遵照办理。

9．交接班时，除口头汇报外，还要求在交接班本上详细记录，危重患者必须在床旁进行交班。交班本上要写清患者的姓名、床号、诊断、存在问题、注意事项、观察重点、有无化验项目和处置内容以及会诊情况等。交接班医师双方均要在交接班本上签字。

四、医疗查对工作制度

为了提高医疗质量，保证常规制度的正确执行，防止发生医疗事故，针对医师的工作，制定了查对制度。具体查对制度包括下述内容。

1．医师在开医嘱和写处方前，均应仔细查对患者姓名、年龄、床号、住院号等；在开出医嘱或写好处方后，还应重新查对姓名、床号、住院号、药名、用药剂量、使用方法和其他医嘱内容。尤其在遇有毒、麻、限剧药时，更要经过反复核对，以防发生差错事故。

2．医师在进行治疗及操作前，应先仔细查对患者的姓名、床号、治疗操作名称、操作部位等，然后再执行。

3．在执行医嘱尤其是临时医嘱时，医师除对上列要求查对项目进行自行查对外，还要让其他医师或护士复查一遍。

4．医师在开各项申请单时，应查对无误后，再行发行。

5．在处理各项化验、检查报告单时，粘贴前要严格核对无误，方可处理。

6．遇有疑问的医嘱或处方，必须询问清楚，明白实际情况或经更改无误后，再执行。

五、危重患者抢救制度

1．危重患者的抢救，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持，若其不在场时，则由职称最高的医师主持抢救工作，但必须通知科主任或正（副）主任医师。主持抢救的科室，应及时向医务科填报危重患者报告单。

2．对危重患者严格执行首诊负责制。抢救时必须全力以赴、分秒必争，不得以任何借口推迟抢救，做到严肃、认真、细致、准确，并进行及时、全面的记录。

3．参加危重患者抢救的医务人员必须分工明确，紧密合作，并做到无条件服从主持抢救者的医嘱；对抢救患者有益的建议，可提请主持抢救者认定后实施，不得以口头医嘱形式直接执行。

4．参加抢救工作的护理人员应在护士长的领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并注意观察病情变化，随时将患者病情变化和医嘱执行情况报告主持抢救者。在执行口头医嘱时应重复一遍，并与医师核对药品后再执行，以防发生医疗事故。

5．严格执行交接班制度和查对制度，对患者的抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品的空安瓿经二人核对后方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理或消毒、补充，以备再用。

6．需跨科抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救患者的各科医师应运用本科特长致力于患者的抢救工作。

7．抢救科医师要及时、认真向患者家属或单位讲明病情及预后，以取得家属或单位的理解、支持及配合。

8．因纠纷、斗殴、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，还应向医务科和保卫科汇报，必要时报告公安部门。

9．不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但需做好抢救的后勤工作。

10．抢救工作期间，药房、检验、放射和其他特检科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，给予充分的支持和保证，不得以任何借口拒绝或推迟。

六、会诊制度

1．科内会诊 本科内较疑难或对教学、科研有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

2．病房会诊 申请会诊科室必须提供简要病史、体征及必要的辅助检查结果，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，经主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据患者病情在24h内完成会诊。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，迅速做出诊疗并提出具体意见。申请会诊时间尽可能不迟于下班前1h（急诊例外）。

3．急诊会诊 对本科室难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的患者，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字，也可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。

4．院内会诊 疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1～2d将病情摘要、会诊目的及邀请会诊报医务科，医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时院长参加。主治医师报告病历，经治医师做会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

5．院外会诊 对本院不能解决的疑难病例，可聘请院外专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间，负责安排接待事宜。会诊由科主任主持，院长、医务科长参加，主治医师报告病情，分管住院医师做会诊记录。对于需转院外会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

七、危重、出院（死亡）病历报告制度

1．新入院病情危重或住院期间病情恶化者（包括明确原因而预后不良的患者），主管医师除立即汇报上级医师并积极安排抢救措施外，还要及时填写“病危通知书”，应一式两份。一份交家属或组织持有；另一份上报医务处备案，以便院领导及时了解情况，采取必要的安排。

2．危重患者的家属或组织，可持通知书随时来院探视（每次不得超过2人），但以不影响患者休息、不妨碍医护工作为限。

3．病情危重患者的家属或组织来院了解病情时，主管医师应负责介绍病情，对可能发生的所有变化、转归及预后，均需详细交代清楚，并明确需要配合的事宜。听取他们的意见和要求，并加以解答和解决。

4．对严重病危患者，必须及时、积极地进行治疗。必要时，由医院领导出面组织紧急会诊，指导抢救或安排特别护理等。

5．危重患者经抢救无效死亡后，应由主管医师（或值班医师）将患者的诊断、抢救经过以及死亡原因等情况，向家属或组织进行详细交代，同时填写死亡报告并上报医务处备案。另外，按要求填写“居民死亡医学证明书”，一联由医院留存，二联交派出所撤销户口，三联由派出所保存，四联待患者家属结清住院手续后，再交家属持证办理殡葬手续。

6．凡属死亡病例，均应抓紧时间进行死亡讨论，科内有关人员参加，必要时院部派人列席。会上检查有无医疗事故，如有问题应进行医疗事故登记，并上报医务处，听候处理。

7．经治疗病情好转者，经治医师应出具出院后休息证明和交代出院后注意事项，并提前通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结账单签发出院证，并清点回收病员住院期间所用的医院物品。

8．患者自动出院者，应在病历中记录清楚，并告知患者家属，医院概不负责。应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回或由医院送回。

八、传染病疫情报告制度

根据《中华人民共和国传染病防治法实施办法》，医师无论在病房或门诊，遇到传染患者或疑似患者时，即为责任疫情报告人，必须在规定的时限内向卫生防疫站报告疫情，并做疫情登记。

1．规定中报告和管理的传染病，有三类37种。

（1）甲类：鼠疫、霍乱。

（2）乙类：病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、艾滋病、伤寒和副伤寒、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、炭疽、布鲁菌病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、流行性乙型脑炎、疟疾、登革热、传染性非典型肺炎。

（3）丙类：肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎以及除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻。

2．发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎、白喉、传染性非典型肺炎患者或疑似患者时，应用电话立即逐级向卫生防疫站报告。城市甲类报告时间最迟不超过2小时，乡镇最迟不超过6小时，并且立即补投疫情报告卡片。同时做好消毒隔离等防护措施。

3．发现乙类传染病及其疑似患者时，城镇应于12小时内报出疫情报告卡片。但如发现多发、暴发疫情则应以最快的方式报告区卫生防疫站。

4．丙类中的血吸虫、丝虫、包虫、麻风、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风均按乙类报告。

5．发现活动性肺结核患者或疑似肺结核患者时，应向区结核病防治所报告疫情。

6．发现淋病、梅毒患者时，应向区卫生防疫站报告疫情。

7．疫情报告卡片的内容

（1）病例报告：在门诊、急诊、病房等部门发现传染病或疑似传染病时，应分别做病例报告或疑似病例报告。

（2）订正报告：已做传染病或疑似传染病报告后，且在诊治过程中排除诊断或确定诊断时，应做疫情订正报告。

（3）死亡报告：传染病患者死亡时，应做死亡报告。

（4）出院报告：传染病患者出院时，做出院报告，注明痊愈、带菌（毒）或后遗症。

订正报告、死亡报告、出院报告应均在24小时内向原报告卫生防疫机构报出。

8．填写传染病卡片的注意事项

（1）临床医师要严格掌握传染病诊断标准，不得漏报、错报，对发现传染病或疑似传染患者，必须及时填写传染病卡片。对不能确诊也不能做出疑似诊断和其他疾病诊断的病例，只能以“××”待查，进行患者登记，并做好消毒隔离等防护措施。

（2）医师在填写传染病报告卡时，必须严肃认真，书写规范、准确无误、字迹清晰，不得有错项和漏项。应特别注意核对患者的姓名、年龄、职业、住址，以便随访和观察。凡已报者，在病历诊断项目下注明“卡片已报”字样，切记将填好的卡片及时送出。

（3）在填写传染病卡片的同时，还必须在传染病登记簿上进行登记。项目必须填写齐全，除卡片所填写外，还包括发病日期、就诊日期、初诊、复诊和住院情况以及报告人等。

（4）甲类、乙类传染病填写红字卡片，丙类传染病填写黑字卡片。

（5）对传染病的报告必须严肃、慎重，各种传染病应由专科负责诊断和报告，必要时需请院内会诊确定。

九、保护性医疗制度

保护性医疗制度是指患者在接受医疗护理过程中，尽量不受周围各种不良因素的影响，尽量建立对患者机体有良好作用的条件，增强患者与疾病作斗争的信心，使其早日恢复健康。

1．医务人员在实施诊疗过程中，凡涉及患者的语言，或可能会对患者造成伤害的行为，必须要执行保护性医疗制度。

2．医师在查房时，对患者可能造成伤害的病例分析必须在病室外进行。

3．患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，医务人员有义务也必须为其保守秘密，维护患者的各种利益，不得以任何方式泄露患者隐私。

4．对于会造成患者精神伤害、有损个人名誉的疾病等，在履行告知义务时，要尊重患者。在不违背保护性医疗制度前提下，向患者和家属告知病情时，使用规范性语言，特别要讲究语言艺术和效果。

5．未得到患者或其委托人（监护人）的同意，除司法机关、疾病控制中心、卫生行政主管部门、医疗保险外，不得向其他单位提供病史资料。

为了达到上述目的，医务人员的言行举止，不容有任何疏忽。譬如接触患者时的表情、谈话时的口气、交谈的内容、检查时的态度、透露化验结果、治疗的安排和变动、预后的交代等，都可能对患者造成恶性刺激，增加其精神负担和痛苦，影响治疗效果，甚至妨碍诊疗工作的进行。开展保护性医疗，医护人员还必须严格遵守下列事项。

（1）总则：工作上严肃认真，态度上亲切和蔼，作风上热情耐心，谈吐上文明高雅，行动上谦虚礼貌，仪表上整洁大方。

（2）接触患者：处处尊重患者，关心患者疾苦。

（3）与患者交谈：语言文明，耐心讲解，虚心倾听。

（4）交谈内容宜忌：做患者的思想工作，解除其精神上的负担；勿将严重病情告诉患者；勿讲不良预后；不在病床前讨论病情；不在病床旁示教异常体征；不谈其他患者恶化情况；患者的诊疗情况，统一由主管医师负责交代，其他医师不宜介入；不谈论其他医院或医师在诊疗工作中存在的缺点和错误；不在患者面前谈论病房中与患者无关的杂事；不在患者面前谈论欠费问题。

（5）检查时的注意事项：检查前必须详加解释，取得患者的配合，边做边解释，使患者放心；态度严肃，专心工作，不掺杂其他工作；细致周到，尽量减轻患者痛苦；保持镇静稳定。

（6）治疗时的注意事项：细致地在治疗前做好解释工作，争取得到患者配合；饮食、睡眠时间不做检查和治疗；治疗尽量在治疗室内进行，在病室内要遮屏风；严格无菌，避免交叉感染；每次治疗后，要追踪效果，必要时采取对症处理措施；遇事镇静，应急处理得当。

（7）其他：患者的病例及有关资料，不得让患者本人翻阅；病房中要保持清洁卫生，整齐美观，消除噪音，保持安静，处处让患者感到安心舒适；病房中要开展健康教育，宣讲保健卫生常识；经常向患者征求意见，病房中要设意见簿和意见箱，虚心接受患者的意见。

十、出具医学证明的管理制度

1．医师签署有关医学证明文件时，必须亲自诊察、调查，不得出具与自己职业范围无关，或与职业类别不相符的医学证明书。

2．医师在出具自己职业范围内或与职业类别相符的医学证明文件时，要一式两份，一份交患者，一份留底备查。医学证明文件书写要字迹清楚，签全名并加盖个人手章。

3．医师在出具特殊事件的医学证明文件时，必须由科主任或上级医师签字并加盖各自手章。对有医疗纠纷隐患的病例，出具医学证明文件时，除严格履行上述规定外，需报医务科审批。

4．医学证明文件只对患者或其他代理人出具，代理人须提交患者的委托书或与患者的关系证明，委托书或关系证明存留备查。

5．医学证明要由科主任或护士长统一管理，严禁乱放，避免丢失。

6．医师出具虚假、与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件给医院造成不良影响时，相关责任人承担由此产生的所有责任，包括法律责任。

7．本规定所指医师为依法取得执业医师资格，并注册在本院行医的医师。