错误认知对康复的阻碍及其纠正

第一节　错误认知对康复的阻碍及其纠正

“认知”是指一个人对某一件事或某个对象的认识和看法。认知理论认为，发生在刺激和反应之间的认知过程在决定人的情绪和行为方面起着非常重要的作用，它决定着人的情绪、动机和行为。病人的社会文化背景、知识水平、个人经历和对病残的认知都将影响康复过程。

一、基本概念

（一）错误认知（或不合理认知）

艾利斯（A．Ellis）认为，人天生有非理性思考的倾向，心理问题或苦恼（consequence，C）与其说是由外界事件（激发事件，active event，A）引起的，不如说是由人们在不合理的信念（belief，B）的基础上对这些事件的反应引起的。心理障碍的决定因素是不合理的信念。贝克（A.T.Beck）认为，心理障碍常同特殊的、歪曲的思考方式有关。常见的认知歪曲包括夸大（把小事看得远比实际重要）、过度概括（由微不足道的证据推出广泛的结论）和选择性概括（只注意某类证据，忽略其他同样有关的证据）等。

（二）归因方式

归因（attribution）是指为自己身边发生的生活事件寻找原因的过程。个人的归因风格反映了他对这类事物的信念，受制于其人格特征。归因方式同心理障碍之间关系的研究集中在以下3个归因维度上：总括的/具体的、稳定的/不稳定的以及内部的/外部的。例如，一位大学一年级新生进入大学的第一次考试不及格，他对这一生活事件的解释是：“我门门功课学得都很吃力，我脑力不及别人，今后恐怕难免不及格了。”或者，“只有这门课不是我专长的学科，老师出题又太偏、太难，否则我能考好。”两句内心独白代表了两种不同的归因风格，前一种比后一种对人的自尊、自信更具伤害力。

（三）预期

预期不仅影响人的应对行为，而且影响人的心理反应。预期水平高于实际的应对效果，不管实际效果如何好，均被视作失败，从而导致消极的情绪反应。反之预期水平过低，有时会使人失去对目标的追求和努力，加剧自卑感。

（四）信息加工与注意

1．信息加工　涉及人脑如何接收、贮存、解释和使用环境信息的认知研究领域。认知理论家将信息加工分为自动加工和控制加工。认知理论家认为，许多心理障碍可视作不适当的自动加工的结果。各种不合理的信念和认知歪曲，大都同这种不加逻辑推理的自动加工有关。

2．注意　指心理活动对一定对象的指向和集中。认知理论认为，有些心理障碍可能是由于选择性注意的失败。例如，研究发现，抑郁症病人更易注意消极的刺激；大多数心理障碍的病人有以自我为中心的注意增强倾向，即花大量时间反复思考自己和自己的问题。

（五）自我概念

自我概念（self-concept），即个人对自己的看法，涉及一个人对自己的认识评价。自我图式（self-schemes）指一套关于自己的认知概念，它能组织和指导与自己有关的信息的加工过程。个人的自我图式与其自我概念和认同密切相关。大多数人的自我图式和自我概念是积极的，即将自己看作是有一定能力的、成功的和讨人喜欢的。这种自我图式和自我概念具有适应意义，它可以激励人追求远大的目标，维护自尊自信；在遭遇挫折时，引导人看到自己的成就，将失败归因于某些外界的、暂时性的因素，从而恢复心理平衡。而消极的自我图式或自我概念则是适应不良的，因为它会削弱人的斗志和动机，使人将注意力集中于失败，从而陷入难以自拔的应对失败，自卑感增强，情绪痛苦加剧的恶性循环中。

二、常见错误认知对康复的阻碍及其纠正

（一）否认作用

否认，即拒绝承认现实，是人面对应激时常见的反应方式。它是指个体对已经发生的但又不愿接受的不愉快事件加以否定，以避免心理上的痛苦。否认是种潜意识的功能，它使当事人暂时避免心理上的痛苦和难堪。但由于过度否认会导致个体不能准确了解和接受现实，病人对病残的反应可表现为轻度抑郁或心境平和，甚至具有令人难以理解的欣快。这期间，病人虽然可以进行康复训练，但往往进展不大。

否认的功能是有限的，当否认无效时，个体面对自己严重的疾病和明显的躯体残疾，可能会出现情绪紊乱的现象，甚至出现焦虑、抑郁、愤怒等不良情绪，阻碍康复的进程。

对于部分或较为含蓄的否认，治疗者应把它看作是对抗情绪紊乱和防御的手段，应给予更多的关怀和支持，并对其身体状况和治疗计划进行公开讨论。这样可以帮助病人控制情绪，最终执行康复计划。对出现明显情绪紊乱的病人，应给予精神安定剂。对出现完全否认的病例，可进行心理治疗，避免过度使用防御机制，延误康复进程。在心理治疗的同时，鼓励病人参加持久性的康复训练。

（二）认同延迟

疾病或残疾使病人失去了过去带给他（她）愉悦的行为能力，并开始接受疼痛、不适和功能障碍等不良刺激。同时，康复治疗往往伴随着痛苦的经验。这时，病人很可能会把残疾和康复治疗看作不良刺激加以回避。这种现象称为认同延迟。

认同延迟的病人会采用逃避的方式面对康复治疗，他（她）可能拒绝治疗或总是迟到，也可能消极对待康复计划中的训练步骤，或常常陷入幻想不能自拔。也有病人表现出愤怒的情绪和反抗行为，或自动离院。

一般情况下，面临严重残疾的病人的逃避行为经过一段时间后会逐渐减少。这时，康复计划应能有效地处理逃避行为，使得康复得以进行。康复训练开始时，康复医师应将注意力放在康复训练过程中每次训练任务增加的程度方面。将康复任务按计划分段布置，循序渐进地增加训练任务并找出积极的强化刺激进行实施，以减少训练中病人的负性情绪，提高其积极性。当遇到病人有不良行为和情绪时，应给予积极的疏导并动员和帮助其亲属参加或了解康复计划，以便对康复过程起积极的推动作用。

（三）失能评价

疾病和躯体残疾使病人丧失机体的某些功能，甚至终生需要他人的照顾。因此，在疾病的急性期过后，病人几乎无一例外地产生失能评价，进而导致抑郁、失眠、失望，甚至自杀。病人通常表现为拒食、拒绝治疗、攻击行为等。

由于缺乏医学常识，病人及其家属对残疾后机体功能的丧失程度并不能准确理解，往往存在着过分缩小、扩大或歪曲的评价，由此产生的情绪和行为反应也是不合理的，严重者还会影响病人对疾病的适应和康复计划的执行。

对失能评价的处理措施有以下几点：首先，医生和护士应肯定躯体残疾后的部分失能，以免病人产生“残疾只是暂时的”这种不现实的幻想或导致否认躯体残疾；第二，对那些病前社会适应良好的病人可以公开讨论残疾的可能程度和可以恢复的程度，以明确康复的目标，激发病人的行为动力；第三，心理行为疗法（如示范法、条件操作法等）可以充分展示康复成功的案例，以纠正病人的不良认知，将科学、客观、正确的康复知识介绍给病人，促进不良认知的改变；第四，对严重情绪紊乱者使用抗抑郁、抗焦虑药物。

（四）其他不合理信念

病人有时受传统文化和教育背景的影响，在遭遇躯体残疾时会产生一些不合理的信念，如很多截肢病人从未想到过性功能的康复。不合理信念会导致不良情绪和不适应行为，继而影响康复的过程，并可能严重影响病人的生活质量。

在诸多的不合理信念中，病残者的性功能是最为重要且常常是导致严重羞愧、焦虑和抑郁的原因。人们通常认为截瘫病人将丧失性功能。而从医学上讲，运动和感觉同时受损者与仅有运动缺损而保留感觉的截瘫病人的性欲感受是不同的，其康复的目标也应有所不同。

研究证明，女性生殖器的手术只是部分地影响到性欲功能和性生活的质量。但有研究提示，许多夫妻在女性切除子宫和卵巢后自动放弃了性要求和性生活。

另外，受“肾藏精”等知识的影响，某些肾病和肾移植手术后的病人也放弃性生活，以免“精”气消耗。

对上述不合理信念的处理包括：①科学的性知识的宣教。告诉病人，人类的性行为取决于生理和心理两种因素，性的问题除了是一种生理现象以外，还是一种微妙的情绪体验。生理方面的损伤有时可以通过情绪体验去补偿。在正确的知识指导下，通过夫妻双方的努力，某些伤残者可以达到一定的性生活质量。②矫正不良情绪和由不良情绪引发的性问题。③采取某些医学措施，完善病人的性功能。

（胡超群　岳文浩）