食管重建术

【概述】

食管重度外伤后，经保守治疗无效者，须行食管重建术。如对食管损伤严重，或原有食管癌症或其他严重病变者，可选择手术切除病变食管，行胃、空肠或结肠代食管重建术。主要术式有：①胃代食管术，包括倒置胃管代食管术、全胃上提代食管术；②空肠代食管术；③结肠代食管术。该手术适用于食管损伤严重或感染较重，以及食管损伤后瘢痕形成致食管狭窄、发生食管瘘或食管闭锁的患者。对出现下述情况的患者需慎重选择手术：①身体状况较差，不能耐受手术；②损伤食管广泛粘连或残存健康食管过短；③已做过胃大部切除或肠管切除术的患者。胃造口术是通过手术方法在胃前壁与腹腔之间建立一个通向体外的通道，以便从瘘管注入食物，以维持病员的营养或行暂时性胃引流。永久性胃造口术的瘘管由全层胃壁构成，其内壁是胃黏膜层内翻形成，黏膜管道直接开口于皮肤。

【并发症】

1．并发症 食管重建术后可出现吻合口瘘、反流性食管炎、吻合口狭窄、喉返神经损伤、吞咽障碍等并发症。

（1）反流性食管炎：是指胃肠道内容物逆流到食管而引起的消化性炎症改变。反流性食管炎的主要临床症状是疼痛、烧心、反胃和吞咽困难，或者上述症状在体位改变时发生。在吞咽时，食物刺激炎症部位引起针刺样剧痛。反流性食管炎在内镜下的征象为贲门口松弛开放，常有大量胃液反流，吸净后如发现食管下端充血水肿、糜烂，则可确诊反流性食管炎。食管压力测定可发现食管下括约肌压力降低、松弛时限延长、食管体呈低动度改变等，上述是公认的反流性食管炎的诊断指标。

（2）吻合口狭窄：此类并发症的发生率不高，按吻合口狭窄的程度可分为轻度（0．5～0．8cm，能进半流质饮食）、中度（0．3～0．5cm，仅能进流质饮食）及重度（0．3cm以下，进流质食物亦感困难或滴水不入）。吻合口狭窄发生的早晚不一，从术后4周至1或2年以上。狭窄开始时患者一般感进食不顺，以后逐渐加重。食管造影检查可评估食管狭窄的程度，吻合口重度狭窄者可见吻合口直径在0．3cm以下，造影剂通过呈细线状，其上端食管有明显扩张；吻合口中度狭窄时，可见狭窄部上方有逆蠕动及轻度扩张；轻度狭窄者上方管腔很少有扩张。纤维食管镜检查，除可发现吻合口有不同程度的狭窄外，还可见吻合口食管侧有充血水肿，镜端很难通过。

2．咽下功能评估 食管损伤后可通过吞咽造影发现咽下运动的功能状况，其异常可表现为食团通过食管的时间延长或困难，并伴随胸部堵塞感、或食团进入食管后反流或出现误吸入气管、出现憩室等异常情况。

【鉴定原则】

食管重建术后，进食正常者评定为八级伤残；食管重建术后伴反流性食管炎评定为七级伤残；食管重建术后吻合口狭窄，仅能进半流食者评定为五级伤残；食管重建术吻合口狭窄，仅能进流食者评定为四级伤残；损伤后无法行食管重建术，依赖胃造口或空肠造口进食者评定为二级伤残。

（张　奎）