纤维胆道镜取石术

纤维胆道镜也是经过腹腔镜操作的取石工具。采用四孔法操作,建立气腹后,于脐下(A孔)置10毫米套鞘放入电视探头;剑突下(B孔)置10毫米套鞘作操作孔用;右肋缘下(C孔)及腹右锁骨中线平脐处(D孔)分别用以牵引。按胆囊切除法处理胆囊动脉,分离结扎胆囊管,但不切断胆囊颈管以便牵引,并将胆囊全部游离。显露胆总管并穿刺证实后,用胆道切开刀及微型剪,依据结石的大小及胆总管的直径,斜向切开胆总管0.8～1.2厘米。经B孔插入纤维胆道镜检查并用取石篮取石,取出的结石置于预先放入腹腔的乳胶袋内,待术后取出。取净结石后需用胆道镜仔细检查肝内外胆管及乳头开口情况,用可吸收的520Dexon线(一种用羟基乙酸制成的缝线)缝合胆总管切口,并用推结器打结,再切除胆囊,并于Winslow(网膜)孔处放置引流管,并从C孔引出固定于腹壁。

胆总管一期缝合的临床意义:当胆囊结石继发胆总管结石,行开腹胆囊切除、胆总管T管引流术已有100多年的历史,其疗效已被广大外科医生所公认。然而也存在一些缺点,如术后长期带T管引流增加病人痛苦,胆汁大量流失易发生电解质紊乱和消化不良,影响术后生活质量;T管压迫可造成胆道损伤,甚至发生胆内漏,拔管后又有发生T管窦道破裂、胆汁性腹膜炎等并发症的可能。随着腹腔镜、胆道镜在临床上的广泛应用,使胆总管一期缝合成为微创外科的一种可行的手术方式。对于这方面虽然还有争议,但也有学者已将它成功地应用于临床,并由临床医生反复实践,证明结果令人满意,未发生手术并发症,经术后较长时间的随访及B超检查,未发现胆总管残留结石及胆总管狭窄。该术式体现了微创外科的明显优点。

关于腹腔镜胆总管切开、纤维胆道镜探查及胆总管一期缝合的适应证,目前尚无统一标准,参照开腹胆总管切开的适应证,结合临床实践,以下几点可供综合考虑:①明确的原发性或继发性胆总管结石,不伴肝内胆管结石;②胆总管直径≥1.0厘米;③胆囊小结石并有近期腹痛性黄疸史,胆总管直径0.8～1.0厘米;④术中见胆囊管明显扩张,直径≥0.5厘米,胆囊为多发性小结石(0.3～0.5厘米);⑤术中穿刺见胆汁颜色正常,无血性、脓性胆汁或泥沙样结石;⑥胆囊结石伴胆总管蛔虫等。

纤维胆道镜的问世为胆道残余结石的治疗开辟了一条较理想的途径,使胆道手术治疗效果有了明显的提高。纤维胆道镜可在术前、术中、术后使用,可以随意弯曲,细的胆道镜可以进入病理扩张的Ⅲ、Ⅳ级胆管,并可窥见Ⅴ级胆管。纤维胆道镜可以直接取石或注入溶石药物溶解、冲洗结石;亦可导入激光、超声碎石或直视微爆碎石;并可结合体外冲击波碎石。利用纤维胆道镜取石的报道很多,结石取尽率各家报道均在96%以上,取得了较好的疗效。