一、基本概念
肺功能测定是胸外科病人术前常规检查之一，它有助于选择肺部手术方式、估计肺切除范围以及肺切除术的可行性，对肺切除手术的风险作出客观的评价。
二、肺功能测定适应证
1．确定肺损害程度，估计肺功能不全程度。
2．帮助选择手术适应证，确定手术范围。
3．帮助选择麻醉方式。
4．估测余肺功能，评价手术效果。
5．指导术后肺生理功能的维护，减少术后并发症。
6．鉴定劳动能力。
三、肺功能测定禁忌证
1．肺功能测定高热耗氧量大。
2．呼吸道分泌物过多及剧咳。
3．2周内有大咯血史。
4．严重缺氧有发绀。
5．全身情况极差或衰竭。
6．有重要脏器功能衰竭。
7．支气管胸膜瘘或气胸。
四、常用肺通气功能检查
1．肺容量
（1）肺活量（VC）：指最大深吸气后做最大呼气所能呼出的气量。正常男性3 500ml，女性2 500ml。临床常用实际值占预计值的百分数表示，正常值应＞80%。临床意义：作为反映肺组织、呼吸器官病理改变或呼吸肌力量强弱的指标。
（2）功能残气量（FRC）与残气量（RV）：平静呼气末残留在肺内的气量称为功能残气量，正常男性为1 500ml，女性为1 000ml。最大深呼气后肺内残留的气量称为残气量。正常残气量个体差异大，衡量残气的多少以它与肺总量的百分比表示，即：残气／肺总量×%，青年人为25%～30%，中年与老年人一般为35%～40%。临床意义：结合肺功能其他指标可用于诊断肺气肿。
（3）肺总量（TLC）：指最大深吸气肺内所含的气量，等于肺活量加残气量。正常男性平均为5 000ml，女性为3 500ml。临床意义：与肺活量相同。
2．肺通气功能
（1）每分钟静息通气量（VC）：指在静息状态下，每分钟吸入或呼出的气量，等于潮气量乘以呼吸频率。正常男性为6．6L／min，女性为5．0L／min。临床意义：超过10L／min为通气过度，可导致呼吸性碱中毒；低于3L／min为通气不足，可导致呼吸性酸中毒和低氧血症。
（2）最大自主通气量（MVV）：指1min以最大幅度和最快的速度呼吸所能吸入或呼出的气量。正常成人男性为（104±2．3）L／min，女性为（82．5± 2．15）L／min，临床上通常用实际值占预计值的百分比表示。临床意义：反映了气道的动态功能，当大气道有病变时，MVV明显减少。当小气道有病变时，MVV可以减低，但不甚敏感。MVV反映了呼吸动力学的综合情况，临床上常将其作为外科手术的可靠指标；最大通气量和它的预计值之比的百分数，可以考核肺气肿的程度。
（3）用力呼气肺活量（FEV）：指在深吸气后以最大速度、最大用力呼出的全部气量，可以计算出第1秒、第2秒、第3秒呼出气量，并分别计算其占用力呼气肺活量的百分比，其正常平均值：第1秒为83%，第2秒为96%，第3秒为99%。临床意义：①是测定通气功能简便易行且价值又高的方法之一。支气管阻塞性疾病或肺气肿患者可以减退且较灵敏。②可以区分是限制性或是阻塞性通气障碍。③重症患者不能接受最大通气量的测定时，可做此检查推算最大通气量。预计最大通气量＝0．302×第1秒用力肺活量±10．85。④一秒率为用力呼气量的百分数，一秒量则为第1秒用力呼气量，二者均对慢性阻塞性肺病有诊断价值。⑤FEV1大于正常值，表示存在限制性通气障碍，见于胸壁畸形、胸膜肥厚、肺纤维化等。在吸入支气管扩张药后重新测定用力肺活量，如其改善20%以上或FEV%≥15%，可判断气道阻塞为可逆性，提示该药物有效。
（4）最大呼气中期流速（FMF）：将用力呼气肺活量曲线分为四等份，取中间两个四分之一的量，计算与相应呼出时间的关系即为最大呼气中期流速。FMF正常平均值男性为3．37L／s，女性为2．28L／s。临床意义：FEV、MVV意义相同，且FMF能够排除主观因素的影响，比较准确地反映了气道阻塞程度，较其他测定更敏感，它主要反映小气道阻塞程度。
（5）气数指数：指最大自主通气量百分率与肺活量百分率之比，正常值为0．8～1．2，平均为1．0。临床意义：气速指数＜0．8，提示阻塞性通气功能障碍；气速指数＞1．2，提示为限制性通气障碍。混合性通气障碍，气数指数也可能在正常范围内。
（6）通气储量百分比（VR%）：为检查通气储备功能，临床上用VR%表示。VR%＝［（最大通气量-每分通气量）／最大通气量］×100%。正常值应＞95%。＜80%时，心肺和其他手术要慎重考虑，＜60%则禁忌胸外科手术。
五、肺功能考核
按肺通气功能测定结果和功能障碍的临床表现，确定肺功能程度（表5-1）。
表5-1 肺功能不全的分级表
临床上评价通气功能是否正常和其损害程度时，可根据最大通气量进行分级。
正常：大于预计值的80%。
轻度减损：占预计值的79%～65%。
中度减损：占预计值的64%～50%。
重度减损：占预计值的49%～35%。
极度减损：占预计值的35%以下。
六、术前肺功能评价
患者是否能耐受开胸大手术，除肺功能检查外还需考虑其他临床情况（如心脏病、肝肾功能、有无高血压和糖尿病、动脉硬化合并脑功能不全以及病人的年龄、体重等因素）才能做出合理客观的评价。
1．手术一般危险性 患者术后呼吸道并发症的主要原因是咳嗽能力差或咳嗽无力，导致呼吸道分泌物潴留。肺功能差影响术后排痰。一般手术患者，术前应检查肺活量、用力呼气容积、最大呼气流速和最大自主通气量。最大呼气流速减小的患者，很容易发生术后并发症，当MVV低于50L／min时，应尽量避免做大手术。
MVV是评价患者能否耐受大手术的重要指标之一，也是评价手术可能性的筛选检查方法。MVV＜33%预计值，患者术后清除呼吸道分泌物的能力明显下降，有时需用鼻导管吸痰或气管内插管吸痰，严重时需气管切开。不管什么原因，只要MVV降低，一定要警惕术后肺部并发症的发生。
一秒用力呼气容积（FEV1）／用力肺活量比值（FVC%）＜50%时，术后并发症的危险性增加。因此，FEV1／FVC%被认为是预示潜在术后发生呼吸功能衰竭的筛选指标，因此具有重要价值。
2．肺部手术的危险性 对患有呼吸系统疾病的患者而言，单纯剖胸手术就有很大危险性，因为术后肺功能必定受到不利影响。如肺功能检查提示患者接受胸部以外大手术有危险时，则更不宜行胸部大手术或肺切除手术，否则术后就有发生呼吸衰竭甚至死亡的危险。对一般肺疾病患者要进行一侧全肺切除术或肺叶切除术或肺楔形切除术时，要了解被切除的肺对肺通气功能的影响，必要时或有条件时，可以通过支气管肺量计进行分侧肺功能检查。对于常规肺功能检测已接近手术危险临界的患者，尤其应重视分侧肺功能测定。
在这种情况下，可根据以下步骤进行肺功能评价：FEV1＜50%或FEV1＜2L；MVV＜50%，需要进行分侧肺功能测定。分侧肺功能测定结果对于能否适宜手术的标准如下：
（1）阻断一侧肺动脉主干并运动时，肺动脉平均压＜4．67kPa（35mmHg）；
（2）阻断一侧肺动脉主干并运动时，氧分压＞6kPa（45mmHg）；
（3）根据肺扫描结果计算术后FEV1预计值＞0．8L。
上述三项中具备两项者，认为能够安全耐受手术。
七、评 论
1．肺功能测定是胸外科住院患者一项必备的检查项目，它对于预测患者能否耐受开胸手术、肺切除手术，以及术后肺部并发症发生的可能性有重要的作用。对于具有同样肺功能的患者，除考虑肺部之外的因素，肥胖、身高低于160cm、营养状况差、吸烟等也影响术后肺功能，其手术风险较高。术前证实已存在有COPD患者，手术风险亦增加。存在肺部基础病变的患者，除肺通气功能测定外，还需要进行动脉血气分析或肺动脉压力测定等其他手段进一步评估。
2．分侧肺功能测定较为复杂，要求设备及仪器较高，临床上一般还达不到普遍应用的条件。对此，可以利用肺段法大致估计术后的肺功能。方法为计算术后剩余肺段的百分比，术前值乘以这个百分比值即为术后肺功能，具体可以利用公式：术后FEV1预计值＝术前FEV1×（1-S×0．0526）计算，S为切除的肺段数。若术后FEV1预计值＜0．8L为手术禁忌。当病变的肺段通气血流比不匹配，如术前存在局部肺大疱且体积较大，或病变局部阻塞支气管，其远端肺组织无通气时，行病变切除后远期肺功能可能有明显改善。
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