建立纵向整体医疗机制

纵向整体医疗机制是指与慢性病患者建立长期稳定的联系，提供长期的连贯的医疗服务。从患者的情感角度来看，只要治疗有效，服务周到，医生值得信任，都希望找以前治疗过的医生或医疗单位，只有那些对医疗服务不满意者，才会不停地更换医生或医疗单位。医生如果诊治比较熟悉的患者，也更有利于交流，更准确地了解和掌握病情，省去许多不必要的检查，既为患者节省了医疗费用，又能节约医疗卫生资源。因此，对患者实施纵向的整体医疗服务对患者有利。要使这种纵向的整体医疗服务得以实施，必须具备以下几个条件。

（一）具备一定水平的专科疾病诊疗能力是基础

要实施对肾脏病的整体医疗，必须成立配套齐全的肾脏病专科，实行规范化治疗，其治疗效果至少在区域内领先。我院肾脏病中心展开床位150张，由肾内科部、肾移植部、专科门诊、血液净化中心及实验部组成，已被批准成为“全军肾移植与透析治疗中心”，在肾脏病诊疗方面具有较高的水平，从早期肾病到晚期的治疗，尤其是透析与移植方面具有较大的优势，治疗效果得到患者的肯定，获得了患者的信任。

（二）要有良好的医德医风和服务意识

有好的技术而不具备良好的医德医风不可能长久赢得患者。建立由患者评价医生的制度和患者选医生的制度，尊重患者的选择权，重视患方的反馈信息，医院定期召开医保单位和新型农村合作医疗管理单位的座谈会，征询意见和建议，并及时采取改进措施。科室定期召集住院病人和长期在血液净化中心透析的患者或家属开座谈会，倾听他们的意见，并尽量满足他们的需求。患者的满意程度还表现在那些需要长期治疗的患者是否反复选择同一位医生或同一家医院，患者的回头率是满意程度的体现。我院由于重视医德医风建设，患者的回头率逐年提高。

（三）定期随访制度

患者出院后主管责任医生定期打电话、发信件、上门访视或通过互联网对患者进行随访，指导患者出院后的继续治疗，还要求患者定期回专科门诊复查，一切工作从方便患者出发。对于外地患者，充分利用现代通讯设备，实行电话随访，预约复查，对于不能来院复查的患者，在当地医院又不开展的检查项目，可接受标本邮寄由我院检查，如免疫抑制剂浓度检测，结果可通过电话通知或网上查询等。随访制度不仅能指导患者院外治疗，还有利于加深医患的友情，在目前医患关系比较紧张的环境下，建立医患友情关系非常重要。

（四）出院患者建立优惠制度

当患者再次就诊时，免收挂号费，对经济困难的患者，减免一定比例的检查费用，需住院者，优先安排再次住院。再次住院者尊重患者的意见，如无特殊情况，则安排由原来的主管责任医生诊治。我们使用电子病历系统，在患者再次就诊时，可以非常方便地查询过去的病史及检查结果，对患者的诊疗十分有利。

（五）与其他医疗机构建立协作关系

肾脏病学是专业性较强的学科，不同于普通内科疾病，在很多综合医院尤其是社区医院都没有设立肾脏病专科。实践经验表明，虽然慢性肾脏病还不能彻底治愈，但尽早转诊到肾脏专科治疗，肾功能恶化程度明显慢于非转诊的患者，患者生存率也高于非转诊的患者，显示了规范化诊疗的重要性。我院与多个县医院、乡镇卫生院等医疗机构建立了转诊合作关系。在患者得到确诊，治疗方案确定之后，仍回原医院继续治疗，这样对三方均有利。