医疗安全与医疗风险

（一）医疗安全的概念

医疗安全是指在医疗服务全过程中不发生意外伤害，既不发生因医疗过失或失误导致病人死亡、残疾以及身体组织、生理功能和心理健康受损的不安全事件，又避免因发生医疗事故和医疗纠纷而造成医院以及医务人员承受风险。医疗安全是医院安全工作的核心，是医疗质量的重要标志之一。医院安全包括诊疗、护理等医疗行为安全，建筑、环境、设施、设备等硬件安全，财务、车辆、饮食、消防、保卫等后勤保障安全。医疗安全问题的产生原因主要有环境因素、设备因素、药品因素、管理因素、沟通因素、过程及执行标准因素和人的因素等。

根据美国医疗机构联合认证委员会（the　joint　commission　on accreditation　of　heal　thcare　organizations，JCAHO）采用根源分析法分析差错事件的特点和危险因素发现：1995－2004年的2　966个预警事件中，沟通不足是所有严重差错事件发生的第一原因，岗前培训不到位和病人评估不及时分列第二和第三位；2005年的39个用药差错中，沟通还是第一原因，不遵守操作规程为第二原因，资格和能力问题为第三原因；在2005年84个手术部位差错中，沟通仍为第一原因，不遵守操作规程为第二原因，领导问题为第三原因。

整体医疗特别强调医疗服务过程的整体性、系统性和全面性，十分注重医疗安全。因此，推行整体医疗服务模式，是保证医疗安全行之有效的措施。

（二）医疗风险

风险是指可能发生的危险。医疗风险是指存在于整个医疗服务过程中可能会导致损害和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件，如医疗差错、医疗事故、医疗意外及并发症等。风险一旦发生，不仅给患者的身体和精神造成巨大损失，同时对医疗机构和医务人员也构成危害。与医疗风险密切相关的是医疗不良事件和医疗差错。

医疗不良事件是指与医疗处置相关的损害，可分为不可预防的不良事件（正确的医疗行为造成的不可预防的损伤）和可预防的不良事件（医疗中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤）。伤害事件并非因为原有疾病本身，而是由于医疗行为造成病人死亡、住院时间延长或在离院时仍带有某种程度的残疾。医疗差错是指在医疗护理工作中，医务人员虽有失职行为或技术过失，但未给病人造成死亡、残疾、组织器官损伤和导致功能障碍的不良后果。

1．医疗风险的特点

（1）与医疗行为的伴随性：许多药物本身具有毒副作用，在产生治疗效果的同时，对某些正常组织、器官也有一定的损伤作用；手术本身是一种有创治疗手段，但同时也是一种损伤，由于个体差异，还会影响手术过程和预后，在切除病理组织的同时，即使尽了最大努力，也难免会损伤正常的组织、器官、神经和血管。

（2）难以预测性：医疗风险的发生带有极大的偶然性、突然性和个体差异性。有的风险是可以预测的，有的风险则难以预测，但是通过努力，仍然可以预测或者预测到发生的可能概率。因此，医疗风险分为可预测的医疗风险和目前不能预测的医疗风险。对于可预测的医疗风险，在医疗行为实施之前，如果医务人员没有预测到，则是其没有尽到其应尽的注意义务，属于医疗过失，应当承担由此引发损害后果的责任。如果在实施医疗行为之前已经预测到有发生该风险的可能，但是在发生该风险的时候，却没有采取相应的应急处理措施，从而未能阻止风险发生所造成的损害后果，医务人员没有尽到危害结果回避义务，因而也应当承担责任。对于不可预测的医疗风险，如果在医疗行为实施之前，已经将该风险有发生的可能告知了患方，并征得患者的理解与同意，然后才能实施该医疗行为，此时医院对该医疗风险不承担责任。

不可预测性还表明，有时风险是否出现，在同类病人身上有一定的发生概率，但是在该特定患者身上是否会发生则难以预测。因此，医护人员在对病人实施医疗行为之前，虽然有的风险是否会发生在该患者身上并没有把握，仍然要将可能出现的医疗风险告知患者。这种对医疗过程潜在危险的认识与把握，是医疗服务中应注意的问题。

（3）难以防范性：有的风险可以防范，而有的风险经过努力仍然不能防范和避免，仍然会导致对病人的伤害。尽管如此，医务人员也必须努力尽到法律赋予的“危害结果回避义务”，即在预测到风险有发生的可能时，医务人员在实施医疗行为之前应当对可能发生的医疗风险做好充分准备：一是制定相应的防范和应对风险发生的预案；二是采取积极有效的措施，最大限度地减少不良事件对患者造成的损害。

（4）后果的严重性：医疗风险一旦发生，可能导致病人病情加重、残疾或新的损害，甚至死亡，还可直接造成经济损失。

2．医疗风险产生的原因　产生医疗风险的原因是多方面的，主要包括5个方面。

（1）来自患者本身的风险：医疗风险很大程度来自患者本身，包括患者的身体因素（机体抵抗力）、人体解剖因素（组织器官的变异）以及疾病综合因素（其他疾病以及并发症）等，都可能影响医疗行为的成功与效果。此外，患者的经济能力和患者及家属的决策等，也是影响医疗风险的重要因素。

（2）疾病的自然转归：疾病的发生、发展和转归都有一定规律，不以病人和医务人员的意志为转移。在疾病发展到了晚期，就变为不治之症。

（3）现有医学技术的局限性：现代医学科学虽然有了很大的发展，但是，由于人体个体差异、特异性和复杂性，难以完全预测，人们对许多疾病的发生机制尚未明确，因而现代医学科学的诊疗技术不可能包治百病，很多医疗风险很难避免。

（4）医务人员的认知局限性：医学经验很重要，医务人员的临床经验直接影响其诊疗水平。医师的临床经验直接影响其对疾病的认知和判断力，直接影响其对疾病的诊断和确定施治方案。影响医师认知能力的因素很多，包括医师本身的主观因素，也包括环境因素和患者的疾病因素。

（5）医疗器械、药品、血液等带来的风险：医疗辅助检查设施，虽然对大多数病症可以提供有效的检查结果，但仍然有假阳性、假阴性的结果出现，辅助检查仍然有漏诊、误诊的可能。医疗器械是一种工业产品，批量生产，对产品的检验、检查不可能是逐一进行，而是批量检测，因而可能存在质量缺陷的漏检。

药物本身具有毒副作用，可出现药物不良反应或造成药源性疾病，甚至危及患者生命。

临床使用的血液及血液制品，由于采集于他人，在对献血者进行体检时，客观上存在一定的漏检率，如通过血液传播的丙型肝炎、艾滋病等。