肥胖性水肿

肥胖症（obesity）是指遗传和环境等因素共同作用而体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，体重增加的一种慢性代谢异常疾病。肥胖性水肿是指肥胖者常因皮下脂肪的积聚组织增多，对浅静脉的支撑作用减轻，血管易扩张，下肢静脉压升高，血液淤积，导致血液及组织液回流受影响而致的水肿。水肿一般随肥胖消失而消失。

【发病机制】

1．肥胖者皮下脂肪堆积过多，压迫静脉血管，回流障碍，毛细血管滤过压增高。

2．脂肪是良好的隔热体，肥胖者往往借助于周围血管扩张而散热。

3．皮下脂肪增多，可减弱对浅静脉的支撑作用而易扩张、淤滞。

4．毛细血管长期扩张、充血而毛细血管壁渗透压增加，滤过压增高。

5．肥胖时心脏及腔静脉堆积大量脂肪而静脉淤血性水肿，并可因血流障碍而心排血量减少、肾灌注量减少、肾静脉淤血等。

【临床表现】　本病患者一般体重超过标准体重20%或体重指数＞23，或者在短期内体重明显增加。由于肥胖性水肿患者的脂肪较多，皮肤坚实而可凹性不明显，但在胫骨前、踝部、足部等处仍可出现凹陷性水肿。

【诊断】　体重指数［body　mass　index（BMI）；BMI＝体重（kg）／身高（m）2］是较常用的诊断肥胖的指标。1997年WHO公布：正常BMI为18．5～24．9；≥25为超重；25～29．9为肥胖前期；30．0～34．9为Ⅰ度肥胖（中度）；35．0～39．9为Ⅱ度肥胖（重度）；≥40．0为Ⅲ度肥胖（极严重）。2000年国际肥胖特别工作组提出了亚洲成年人BMI正常范围为18．5～22．9；＜18．5为体重过低；≥23为超重；23～24．9为肥胖前期；25～29．9为Ⅰ度肥胖；≥30为Ⅱ度肥胖。还可以根据理想体重来诊断，理想体重（kg）＝身高（cm）－105；或等于身高（cm）减100后再乘以0．9（男性）或0．85（女性）。实际体重超过理想体重的20%者为肥胖；超过理想体重10%而不到20%者为超重。如同时合并胫骨前、踝部、足部等处的凹陷性水肿，则可诊断本病。

【鉴别诊断】　本征应与心、肝、肾等重要脏器病变引起的水肿以及亚临床型内分泌疾病引起的水肿相鉴别。

1．心源性水肿　多有心脏病史或有引起心功能不全的其他疾病如甲亢、高血压、心包炎、急性或慢性肺部疾病等。水肿的发生多从下肢开始，逐渐向上发展而遍及全身，水肿逐渐形成，比较坚实，移动性小，重者可有胸腹腔积液。心源性水肿常伴有心衰的体征如心脏扩大，心脏杂音，发绀，全身静脉淤血，不能平卧，肝大，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性等。辅助检查可有尿量减少，尿比重增高，轻度蛋白尿，X线检查心影增大，心电图可有心向量改变，周围静脉及中心静脉压升高。

2．肝源性水肿　多有肝炎、血吸虫病或其他肝脏病病史，或长期大量饮酒史。水肿起病缓慢，先出现腹水，后出现下肢水肿；肝源性水肿常伴有消瘦、萎黄、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、肝、脾大等。辅助检查可有尿胆原增多，肝功能受损，血浆白蛋白低下，A／G比值倒置，B超检查肝脏大或缩小，脾脏大，腹水为漏出液。

3．肾源性水肿　病前常有上呼吸道感染、皮肤感染史或其他引起肾脏损害的病史，如高血压、糖尿病、肾毒性药物、循环衰竭等病史。水肿出现较快，开始即可呈全身性水肿，但多从眼睑、面部开始，很快遍及全身，水肿移动性较大，多表现为下垂性水肿。肾病性水肿患者可伴有胸腹水，但可平卧。肾炎性水肿患者常伴有高血压及眼底改变等。辅助检查可发现尿蛋白量多，肾病性水肿有高脂血症、高黏血症、血浆白蛋白低下，血色素、血小板及血细胞比容增高；肾炎性水肿有血尿，蛋白尿，管型尿，尿量少，血清补体降低，FDP增高，尿中补体及FDP增加，Ccr降低，可有贫血及氮质血症等。

4．亚临床型内分泌疾病引起的水肿　实验室检查往往有阳性发现，有助于鉴别诊断。

（裴海成　张　军）