太阴病脉证并治

今天讲太阴病。太阴病，是对比着阳明来讲的。阳明为三阳的里证，太阴是三阴的里证，它两个是一对阴阳矛盾。它和阳明病正相反。阳明者，胃家实热也。太阴者，胃家虚寒也。这样理解就容易了。阳明是里热津液亏，太阴是里寒津液不化而水饮盛。

阳明叫胃家，太阴呢，从医经家的角度说，可以叫脾家，这没什么不可以。

“以脾家实，腐秽当去故也。”

脾实则腹满，飧泄；虚则四肢不用，五脏不安。

脾病者，必腹满肠鸣，溏泻，食不化；虚则身重，若饥，肉痛，足痿不收，行善瘛，脚下痛。

邪在脾，则肌肉痛，阳气不足，则寒中，肠鸣，腹痛；阴气不足，则善饥，皆调其三里。

这是医家的原始的脏腑基础理论，很宝贵。可以参考一下，太阴病论的和这个脾的证候十分相似。包括方剂都相同。谁说《伤寒》经方不能治疗脏腑病呢？该痛斥不是？简直就是不深入经藏，智慧如沤！

273．太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。

这是太阴病的提纲，见到这个系列证候，就要考虑是太阴病。

伤寒用脏腑的名词，也是一种表法，绝不能用脏腑理论来考虑和分析。

里面虚寒有水饮，寒饮上逆，就要腹胀腹满，要呕吐的，这个吐，多数是无声的寒吐，不是“呕”，那是有声的。我说的是多数，也有发出声音的呕吐的。

食不下。是有寒啊，不消化啊。能食，消谷善饥，那是阳明实热。内里有寒饮停聚，就不能食。

自利益甚，时腹自痛。这中有寒饮，水饮泛滥，就是成了阳明大便实硬的反面了，就是腹泻频频。有寒饮，气机凝滞不通，就要时时的腹痛，一阵一阵的缠绵不止。

你们看看阳明篇有个阳明中寒不能食。这个中寒就类似太阴病。但是和太阴不同的，是人家本为阳明里实，不过是中焦“胃”里有寒，大便还是硬，这个中焦胃寒，从临床上看，多是过用寒凉搞的。比如见到阳明病里实热，不敢给下，给用大剂量三黄苦寒直折，伤了胃了，大便不通还是大便不通。这一点，大家课后仔细推敲一下阳明条文就会有发现和感触的。

若下之，必胸下结硬。见到人家患者腹胀满，不问大便如何，不好好看看脉象和舌质舌苔，就鲁莽辨证，以为是实证，给用了下法，好了，中下焦更是虚寒的厉害，水饮更加多了，中焦不固，拦不住了，就上逆上冲，和上焦的阳气抵触，就会结成“痞”了。

太阴病，舌质淡胖，苔白腻水滑，脉沉迟或沉濡等。这个要注意。

274．太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。

这条啊，各家解释的也很有意思。胡老说是太阳中风转入太阴了。那么，有些人用经络来解的话又是怎么说的呢？

脾足太阴：

是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀，善噫，得后与气，则快然如衰，身体皆重。

是主脾所生病者，舌本痛，体不能动摇，食不下，烦心，心下急痛，溏瘕泄，水闭，黄疸，不能卧，强立，股膝内肿厥，足大趾不用。

肺手太阴：

是动则病肺胀满，膨胀而喘咳，缺盆中痛，甚则交两手而瞀，此为臂厥。

是主肺所生病者，咳上气，喘渴，烦心，胸满，臑臂内前廉痛厥，掌中热。气盛有余，则肩背痛，风寒汗出中风，小便数而欠。气虚则肩背痛，寒，少气不足以息，溺色变。

从经络上找不出什么有关的东西来。

你们看，阳明有个外证，相比下，太阴是否该有外证？事实也是如此。太阳和少阴的表证相对，阳明的外证和太阴也该是相对的。阳明外证是热啊，口干舌燥，烦躁汗出不怕冷，伤津液。太阴呢，该是恶寒，不发热，没有汗。肌表表寒，饮不化，要身重，津液不达四肢，就要烦疼。一般也会出现口干不欲饮，舌质和舌苔没有热象。

这个情况，要用什么方子呢？桂枝汤或桂枝加附子汤。是轻发汗，还要顾全虚寒。兼有些许太阴里证的，可以加干姜。脉长的可以不治，脉短的要治，脉长了，就不要给乱治了。

“阳微阴涩而长者，为欲愈。”阳微，浮取无力，阴涩，沉取脉偏小而微迟，是表有虚寒，里也不足。但是真个的脉是长，微出寸尺，这是正气要恢复的表现。《素问》叫“长则气治”，自己能够治理。

275．太阴病欲解时，从亥至丑上。

这条不论。

276．太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

太阳要汗，也有不可汗的。少阴太阴不可汗，也有可汗的，要微汗。临床见到疾病，把症状一定都搜集全，一个细微的症状都不要放过，然后辨证分析六经，细查方证对应，或者单方，或者复方，搞准了，立竿见影。

学生：276，太阴病证具，但在临床中见到脉浮情况，也暗未有表证存在，在仲景书中有时常用一个症暗示），可发汗的太阳证，说明是太阳中风，当然用桂枝汤。太阴病证有腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬表现。这里明确提出太阴病，说明证具

太阴本病，要温的。

学生：后面却出现脉浮，一般太阴病虚寒为主，脉应以沉为多。与太阴病本病脉是不相符的，就是提示这不是单纯的太阴病。

太阴本病就是沉弱或迟。

学生：脉浮者主上主表。仲景用一个脉浮把表证提示出来。这个可发汗，进一步告诉我们，这个病可以发汗的，在太阳表证中，可以发汗的代表方子就是桂枝汤。

但是，有说太阴病不可汗的。

学生：仲景再次告诉我们，在表里证具备时，先后顺序问题。先解表，再治里。

你说的？太阳阳明同病是这样的，下不厌迟，先解表。

学生：在太阳阳明合病时，也是这样的。在里证时这样解恐怕不对。病在三阴，病重的。

是的，原则是先温里，少阴除外。少阴本是表，如果合太阴，才行。

学生：老师说得对，少阴表阴。这条用桂枝汤也是告诉我们不能发大汗以伤阳吧。因为太阴本以里寒。

这条本是中风，伤寒就用麻黄了，即使伤寒，也是要造成少阴病，不会入太阴的。你们一起分析，谁分析的好，给谁奖励。

学生：276条是不是说太阴病夹有表证时，在温里的同时可以用桂枝汤解表？

只说解表。考考你们的自学能力

学生：脉浮者，说明还有阳气，还可以发表，但是不能大汗，只能微汗，故用桂枝汤？

太阴病不许发汗，有里虚寒要先温里。

学生：那么这里桂枝汤的作用不是发汗了？

太阳太阴并病，先温里

学生：桂枝汤本身就是温的作用。

它温的表。你们看诸家解释更难理解。

前面似乎讲过，病在里不可发汗。但是，在表的伤寒和中风，是可以汗的，如太阳的伤寒和中风，要麻黄和桂枝来解。在阴的伤寒和中风呢，在少阴的伤寒和中风，可以用麻黄附子细心汤类和桂枝加附子汤类，微发汗，微似汗的感觉才行，不要大发汗，会亡阳的，本是阴证，是有虚寒存在的，这一定注意。

阳明和太阴对比，阳明中风外证，大热的白虎汤证。太阴呢，太阴中风是外证啊，外证也是表证，为了不和太阳少阴的那个表混淆，就称为外证。太阴本是虚寒，它外证也是个虚寒而有水湿不化的，因此，恶寒不厉害的话，可以桂枝汤解决，寒的也厉害，就加干姜、附子，温阳祛风，微发汗散邪。

学生：太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。阳微阴涩而长者，为欲愈。是什么意思呢？

阳微是指浮脉，浮取无力啊，没有表邪。阴涩，是沉取也不足，不流利，也是代表津液不足。但是它有个脉长，这个很重要。《内经》有一句叫脉长则气治。什么叫气治？就是说，胃气还有根，可以自我治理恢复。没有表邪，津液虽然不足，但是胃气又有根，好了，见到这个症状，就要恢复了。脉长是脉幅长度超过三指。这个东西没有绝对化的，要根据具体情况看。

277．自利、不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。

里有虚寒，水饮多，要下利的，不渴，有两个情况，一个是不口渴，一个是口干不欲饮，但漱口润喉而已，这都是水湿不化津液造成的。这里是又提供一个辨证的诀窍。下利还不渴，属于太阴病。是因为里有虚寒了，应当温里化水饮啊，要用四逆汤一类的温里化水药。

278．伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也。

“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。”这个该是阳明太阴外证的情况。

太阳伤寒，该是脉浮紧，向阳明传的时候，传到阳明会大实热，而这个病人，原本就有些里虚寒的，因为里面阳气不是很足，肌表还有不少水湿参杂，阳明的热也不盛，就这样夹杂了，手足温暖，没有大热也没有四逆。这里有太阴的外证水湿存在，叫系在太阴。

脉浮缓，浮在表在外，缓，就是阳明的热不盛，太阴也有寒湿夹杂。不完全是太阴病，有太阴的寒饮参与，就说系在太阴。

“太阴当发身黄；若小便自利者，不能发黄。”入阳明的热夹杂太阴的寒湿结聚肌表，会出现湿热黄疸。如果小便自利通畅，说明水湿能够排出，除了尿，汗也一定会有的，能够通彻出去，就不至于黄疸。

这两段，说的都是外证，不是里证。阳明篇的里面黄疸条文，可以再参考这个来理解：259．伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。可以茵陈五苓散根据情况加减药症。

“至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止。以脾家实，腐秽当去故也。”这是讲里证了。七八天病入里了，阳明里热，加上太阴还有些寒湿，合起来就是湿热，因为没有入太阴本位，和太阴家有些寒湿的联系，病还在阳明啊，这就要体现阳明的烦躁，有水湿夹杂，就要下利。这个烦厉害，下利也厉害，反而巧合的把阳明的热和太阴的水湿同时利出，病邪利出，叫腐秽当去。省下大承气汤了，自己就泻出去了。这其实也是身体素质好，胃气还是不弱，赶上这个机会自己处理了。其实这条的理解就应该这样，说多了官腔术语，更加会糊涂。

这次，我们再把187条拿来对比着讲，这两条该是放在一起的。

187．伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便硬者，为阳明病也。

上条是七八天腐秽自去了。这条是没有去，热的厉害，转为阳明里实了，大便干硬了。需要辨证，用承气汤类解决了。

279．本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

桂枝加芍药汤

桂枝（去皮，三两）　芍药（六两）　甘草（炙，二两）　大枣（擘，十二枚）　生姜（切，三两）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。本云桂枝汤，今加芍药。

桂枝加大黄汤

桂枝（去皮，三两）　大黄（二两）　芍药（六两）　生姜（切，三两）　甘草（炙，二两）　大枣（擘，十二枚）

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也。”太阳病，要汗法解表，医生反而误治，给了下法，不是下得厉害了，就是病人本身有些许的太阴寒饮。病邪入了里，传阳明了，也夹带一些里虚寒水饮。不过还是以阳明里实为主，不是大热大实。腹满时痛，和“腹胀时减复如故”一样，是实而还有不足。阳明实，太阴虚，以阳明为主，有太阴连属，夹杂。同时太阳中风表证不解。这个情况，说是“太阳阳明太阴合病”很合适。脉应浮缓有力，舌淡或胖，苔厚腻微黄。

“桂枝加芍药汤主之。”里实，有热，热的不盛，实得也不厉害，没有大便硬。不敢大下，表里双解，桂枝加芍药解决。解表加轻微去里热，利尿利水，还通腹中血痹止痛。加芍药用量就是这个原因。

“大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”这个就比上面情况重了。里实有热，腹痛不减，持续疼，拒按的。大便偏硬，在上面基础上加大黄，通腑泻浊清热。大黄不配合芒硝枳实等，不会大泻的。这个证，一定要看舌脉细辨，他书上没说舌脉，见到舌脉异常，不是十分的阳明证，就要考虑是否有太阴的寒饮问题。

关于表里双解问题，以前讲过，就不重复了。有人认为伤寒没讲表里双解，是不好好看条文的缘故。

280．太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。

“太阴为病，脉弱，其人续自便利。”是说典型的太阴病证候。

“设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”这句搞的很烦人，乱解的也不少，这条要和上条连起来看。上条是阳明为主，这条是太阴为主，有些阳明的热也随着下利清出去了，没有多少热，不要再清了，减去芍药大黄不用。就是桂枝去芍药汤就行了，也可加白术、茯苓等。

太阴里证合并表证，前人说要先温里，后解表，也有说不可汗，都不是绝对的，汗要微汗，像桂枝汤那样的微似汗。也可以表里双解，麻黄附子细辛汤就是。

太阴病的很多治法都包含在少阴篇，太阴少阴常混在一起，细分没什么意义。

再总结一遍：279．本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

系在太阴。属太阴也。一个意思。

有太阳病。阳明有腹泻吗？那么太阴呢？太阴有实证吗？对比。阳明本病为实，可是，还有下利。太阴本病虚寒，可是，会有实邪。

“系在太阴。以脾家实，腐秽当去故也。”系在太阴。不是太阴本病，客居太阴的实邪而已。开窍没有？兴你阳明有下利的虚证表现，就不兴太阴有实证？阳明那个利，还是真阳明。太阴的这个，是假太阴。假太阴是哪来的？系在太阴，传变过来的。太阳表证不消，续入太阴或者阳明，阳性表现是阳明，阴性表现，像太阴。

两条合起来看，就清楚了。本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，大实痛者，很像太阴，但不是太阴本病。这种情况，津液不虚，里也不虚，可以表里双解。这是特殊情况，也是防风通圣散的适应证。时方也要对方证才可以。

系在太阴，病位。是实证状态。病性嘛，外表虚，内里热。

“桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”大黄芍药。明白用意否？寒实就用巴豆了。

“以脾家实，腐秽当去故也。”大黄帮助去腐秽。脾指内脏之里。

280．太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。

这才是太阴本病。设当行大黄、芍药者，宜减之。是告诉你，不要乱理解和假设，大黄、芍药不要用。

277．自利、不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。

273．太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结（痞）硬。

274．太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。

太阴也有外证中风，风邪入肌表深处，四肢烦疼而沉重。

太阴篇讲完了，明天开始细讲少阴。谢谢大家。