柴胡证与少阳证的区别

（一）“半表半里”的定位——少阳

笔者认为“半表半里”为少阳所主，从《伤寒论》条文来看主要部位是胸胁，诸窍。胆经、胆腑发生病变时可连及它脏、它经，范围较广。刘渡舟老先生认为：“太阳主表，阳明主里，少阳主半表半里，三阴统属于里。”笔者赞同刘渡舟老先生的看法。

1.少阳主半表半里之依据　少阳证对应半表半里证已经是诸多医家公允的，争议较小。《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里，脉沉，亦在里也。汗出，为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤；设不了了者，得屎而解。”仲景论中提到的此“半在里半在外”证，又言其“必有表，复有里”的传变过程，此证用小柴胡汤，因其为少阳病之主方，所以可以推论，仲景将此“半在里半在外证”意属少阳。

究其原因，少阳为三阳之半表里，阴阳之半表里。有以下论中条文可参。第97条中“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。”此条言卫表失司，邪气因入，则为太阳之内。又第164条中“潮热者，内实也，先宜小柴胡以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。此条言，小柴胡解外，为阳明内实之外。所以小柴胡汤证为太阳之内，阳明之外，为三阳之半表里也。

少阳病篇置于三阳病之最后一篇，下接三阴病，第269条言：“伤寒六七日，无大热，其人烦躁者，此为阳去入阴故也。”此条讲阳经传尽，邪入三阴的症状。且第98条中：“本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也，食谷则哕。”此言胃中虚冷，已非柴胡剂所宜，此时当用治胃中虚冷“食谷则哕”的温药治之。而270条中：“其人反能食而不呕，此为三阴不受邪。”此说明“食谷则哕”乃胃中虚冷，阴分受邪，此不能与柴胡剂，则柴胡剂又在三阴之外。郑钦安云：“少阳与太阴接壤，系阴阳交界之区，故曰半表半里。”则柴胡证不属于三阴，而为阴阳之半表里也。

仲景原文中惟有一处提及半表半里之证，出现在少阳之方证内，所以，按仲景原意，半表半里证者有，其为少阳。

2.往来寒热之解——定位在无形表里　半表半里证特殊热型，为往来寒热。论中“往来寒热”见于6处，1处无方，5处分别为：小柴胡汤3处、柴胡桂枝干姜汤1处、大柴胡汤1处。均为柴胡剂。从寒热的程度来讲，伤寒太阳表证为恶寒发热，少阳半表半里证为往来寒热，阳明里热证为发热不恶寒反恶热，三阴里寒证为畏寒不发热。正好半表半里之往来寒热为热型的中间状态，阳证机转则发热不恶寒，阴证机转则畏寒不发热。俞昌《尚论篇·卷三》言：“其邪入而并于阴则寒，出而并于阳则热，往来寒热，无常期也。”仲景自己的解释是：“正邪分争，往来寒热，休作有时。”即正邪交争，并于阳，正胜邪衰则热；并于阴，邪胜正衰则寒，柯琴言：“少阳为风藏”，往来寒热又像风之无形，又正合半表半里之热型。

3.胸胁苦满之解——定位在膈 （胁下）胸胁苦满为少阳半表半里证的另一大特征。胸胁为膈之所居，为胆经循行之处，为少阳地面，其上为心肺，其下为六腑及三阴。

首先，心肺为太阳之里，柯琴言：“营卫行于表，而发源于心肺”“人皆知太阳经络于背，而不知背为太阳之所主，竟言太阳主营卫，而不究营卫之所自，只知太阳主表，而不知太阳实根于里，知膀胱为太阳之里，不知心肺为太阳之里”。正因心肺为太阳之里，故李时珍言：“然风寒之邪皆由皮毛而入，皮毛者，肺之合也，肺主卫气，包罗一身，天之象也。是证虽属太阳，而肺实受其邪”“麻黄虽发汗重剂，实发散肺经火郁之药也”。故胸胁之上为太阳。

《素问》云：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓禀之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者是也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类通于土气。”《伤寒论》云：“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。”胸胁之下为至阴之类、阳明中土。

论言“邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，则可病“胁下硬满”“胸胁苦满”“胸胁满微结”“胸满胁痛”。且膈紧连肝、胃，又仲景言：“藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”故胁病则其下部可有症，如“心下支结”“心下悸”“心下急”“或腹中痛”，胃气不和、肝气不舒可见“默默不欲饮食”“干呕”。

第230条中“上焦得通，津液得下，胃气因和”亦说明上下不通的病机，此应责之于膈（胁下）。

故膈为人身上下之枢，表气传里之径，胁病为半边半里证关键处，半表半里症状中多与之有关，其累及范围较广。

4.口苦、咽干、目眩之解——定位在诸窍　柯琴《伤寒来苏集》云：“仲景特揭口苦、咽干、目眩为提纲，奇而至当也。盖口、咽、目三者，不可谓之表，又不可谓之里，是表之入里，里之出表处，所谓半表半里也。”根据《说文解字》《礼经》所云，自然之孔窍有出纳地气的作用，应之于人，《素问》言：“清阳出上窍”，所以头之诸窍，出纳清阳之气，沟通人身之内外，为人与外界之枢。“少阳之上，相火主之”，当相火郁于膈上，必从诸窍而出，燔灼诸窍，而见口苦、咽干、目眩、耳聋。诸窍者，为内外之半表里也。

5.非表非里还是亦表亦里　刘渡舟认为半表半里证是既与表相关，又与里相关，而又不同于表里的非表非里证。另有些学者认为，病位不是表就是里，哪里来的非表非里，非表非里就是没有病位，模糊了病位的概念，所以认为应该是亦表亦里。笔者认为，两者之所以产生此分歧，是由于站的层面不一样，各自有各自的道理。刘渡舟先生的说法，强调了少阳病的一些典型症候是表证和里证所没有的，用的是三分法；后者用的是二分法，强调少阳与表里皆有关系。笔者认为前者的分类方法比较科学，用之于临床较清晰。反而后者亦表亦里的说法，让病位更加模糊不清，无从可辨了，很容易理解成表里两证的简单相加、随机抽取了，其实半表半里作为一个过渡态、一个枢机提出来，就是强调它已经具有自身的特点，不是表里两证的简单相加，这样就不得不提出来讨论了。《伤寒论》第257条中：“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。”“无表里证”表示非表非里。第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”仲景此说，充分说明了柴胡证的特殊性，往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食，这些症状既不是表亦不是里证。

（二）少阳半表半里阴阳之辨

前面提及二老将半表半里证作了阴阳的区分，笔者推测这样区分是来自于二老多年行之有效的临床经验，这个分法是科学的。恽铁樵曾经指出：“夫三阳既有表有里有半表半里，则三阴当亦有地位可言……何以于三阳则言之凿凿，于三阴则绝口不谈？”《内经》言：“察色按脉先别阴阳”，阴阳为八纲辩证的总纲，我们谈半表半里，为一个病位概念，怎能避及半表半里之阴阳病性呢。半表半里证的阴证在哪里呢？如果按笔者前面的论证，能作为半表半里的只有少阳，哪来阴阳呢？

其实笔者认为是更下一个层面了。少阳虽然是三阳之一，但是阴阳具有无限可分性，少阳之下可再分阴阳，且少阳为阴阳之枢，临床上可以出现病连其余两阳、病及三阴的症状。少阳证的特点主要为口苦、咽干、目眩，脉弦，往来寒热，胸胁不舒。少阳之阳证，特点为郁热偏盛，而见目赤、心烦喜呕、偏头痛，可以兼见邪入于阳明而热结便秘、谵语，或者热入血室之“独语如见鬼状”。少阳之阴证，特点为心下满未结、微呕、小便不利、疟之热微寒多者。

半表半里证确实应该有阴证的，但是笔者认为不能等同于厥阴或者是少阴，寻找一一对应，未免牵强。而应该归在少阳这一层次以下，毕竟观冯世纶老师的用药，也以柴胡桂枝干姜汤为主方，既然为小柴胡汤化裁，为何不归纳到柴胡剂之下，而另立门户呢？

（三）少阳半表半里之治

在少阳病篇中仲景明确指出了少阳病禁用汗、吐、下，而创立了小柴胡汤为主的一系列以和法为大法之方。因邪居于半表半里，汗法难趋，下法不及，吐之无物，汗吐下皆不能因其势而利导，且此三法伤正，为防邪陷入三阴而生它变，仲景创和法以示后人，少阳居于半表半里，似人居于天地气交之中，以和为顺。此大法被诸多医家广泛应用于临床，行之有效、屡试屡验。小柴胡汤为少阳半表半里的代表方，上面谈到少阳之阴阳两证，偏阳，即阳证多一点，则用小柴胡、大柴胡、调味承气之类；偏阴，即是阴证多一点，则用柴胡桂枝干姜汤、柴胡龙骨牡蛎汤之类。总之半表半里证特点为阴阳表里俱病、气机失调，少阳半表半里之主方是小柴胡汤，寒热并用、舒畅气机、沟通表里阴阳，临床上根据病性阴阳之偏颇，灵活加减。

（四）小柴胡汤“无麻桂而能汗，无硝黄而能下”

小柴胡汤为少阳病之主方，谈及半表半里证，则必谈此方证。

《伤寒论》第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”陈瑞春认为据此可将小柴胡汤的病机定为：上焦不通，津液不下，胃气不和。关于上焦，《灵枢·决气》言：“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。”“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。”《灵枢·五癃津液别》言：“故上焦出气，以温肌肉，充皮肤，为津；其留而不行者，为液。”邪犯少阳，结于胸胁，使上焦不通，上焦不能出气以温肌肉，充皮肤，津液停而不行，既有上焦津液不宣，又有津液不降，致使胃气失和，而出现类似阳明病里实的不大便、潮热，还有148条的阳微结“可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解”等。此时应用小柴胡汤，柴胡黄芩解邪通上焦，半夏降津液以顺胃气，姜枣参和胃安中、宣上焦、实腠理。所以刘渡舟云此方“无麻桂而能汗，无硝黄而能下。”和解半表半里，则上下得通，表里得和，不用汗法、下法，亦能使病邪得出。