肝癌的淋巴结清扫

原发性肝癌（primary　hepatic　carcinoma，PHC）是一种进展较快的恶性肿瘤，一般症状出现至死亡时间平均为3～6个月。原发性肝癌主要为肝细胞性肝癌，约占原发性肝癌的90%，其次是胆管性肝癌5%，其余为混合型肝癌，肝脏的其他恶性肿瘤少见。手术切除是目前公认的治疗原发性肝癌最有效的方法，5年生存率可达49．7%，而切除以外的姑息性外科治疗次之，为22．1%，非手术治疗更差，仅6．2%。

（一）肝癌的临床分期

原发性肝癌的临床分期常用的有中国1999年分期标准、国际抗癌联盟（UICC）1997年的TNM分期和Okuda（1985）分期。由于我国的原发性肝癌中有80%～90%的患者合并有肝硬化，因此2001年9月中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的“原发性肝癌的分期标准”对指导国内肝癌外科的治疗更合理：

Ⅰa：单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。

Ⅰb：单个或两个肿瘤最大直径之和≤5 cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child　A。

Ⅱa：单个或两个肿瘤最大直径之和≤10 cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和≤5 cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child　A。

Ⅱb：单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功能分级Child　A。肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child　B。

Ⅲa：肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级Child　A或B。

Ⅲb：肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级Child　C。

（二）原发性肝癌根治术

由于PHC的复发常在手术切缘附近，所以推广较为彻底的根治性肝切除。所谓根治性切除（curative　resection）是指肿瘤彻底切除、切缘无癌、余肝无残癌、门脉无癌栓，且术后2个月AFP转阴且不复阳，影像学检查未见肿瘤残存及复发。目前PHC根治术的标准尚未统一，但众多学者认为：除肿瘤的生物学行为外，无包膜的PHC的安全切缘（TW）1～2cm，是根治性和非根治性的切除界限。Yamamoto概括根治性切除的标准：肿瘤完全切除，显微镜下切缘≥1cm，或直径≤5cm的PHC完整切除，包膜完整，门静脉第一、第二分支无浸润。

由于原发性肝癌主要是通过血道转移，淋巴道转移也不少见，但后者多数发生于肝癌晚期。

1．亚临床肝癌（subclinical　hepatocellular　carcinoma，SCHCC）　亚临床是无症状体征之谓，亚临床肝癌是指无症状体征的癌症，包括小肝癌（≤5cm）和比较小的肝癌。手术切除是亚临床肝癌治疗的首选方式，目前比较一致的观点是切除肝癌外周1cm的无癌肝组织为根治性切除。

2．小肝癌（small　hepatocellular　carcinoma，SHSCC）　单个肿瘤直径或者两个肿瘤直径之和≤5cm称之为小肝癌。对于小肝癌应采取根治性切除术，即可有效改善肝癌预后，＜5cm的小肝癌切除的5年生存率已稳定在50%左右。Torzilli等认为分化好的、含有“肝三联”（肝动脉、门静脉和肝管）的早期肝癌，是一类绝大部分可获得手术根治的肝癌，其1、3、5年生存率分别为93%、76．3%和52．1%。由于我国肝癌患者中绝大多数合并有肝硬化，故小肝癌宜用局部切除代替肝叶切除。一般情况下，小肝癌治疗并不出现淋巴结转移，故不需行局部淋巴结清扫。

（三）中、晚期肝癌

原发性肝癌主要通过血道转移，经淋巴道转移较少，一般出现肝癌已处在中晚期。Watanabe分析660例肝癌尸检中，淋巴道转移为25．5%，淋巴道转移最常见的部位分别是肝门淋巴结（13．6%），然后是胰腺周围淋巴结（13．5%）、胃周围淋巴结（10．8%），其他尚有纵隔淋巴结、肠系膜根部淋巴结等处的转移。

对于临床肝癌或大肝癌，如果患者全身情况和肝功能代偿良好，无肝硬化者，规则性肝切除仍为主要术式。对于合并肝硬化的亚临床肝癌或小肝癌，非规则性肝切除成为主要术式。对于包膜完整者，倾向于非规则性切除；对肿瘤包膜不完整者，多考虑较为广泛的切除。

中晚期的原发性肝癌若出现肝外淋巴结转移，常首先侵及肝门区淋巴结（No．12h）。Ercolani报道了103例肝癌淋巴结清扫，共切除淋巴结741枚，每例平均6．8±3．6枚（4～30枚），转移淋巴结位于门脉周围10／103（9．7%）、胆总管周围11／103（10．7%）、胰后间隙9／61（14．7%）、肝总动脉周围12／103（11．6%）、腹腔动脉干7／32（21．8%）、胃左动脉周围2／28（7．1%），总计转移淋巴结51枚。17例有淋巴结转移，占16．5%。无论是原发还是继发性肝癌，常规施行区域淋巴结清扫是安全的。但对于已有远隔转移甚至左锁骨上淋巴结转移者，此时癌肿已经血道广泛扩散，临床已经失去外科手术切除的机会，除非行肝移植。个别肝门转移淋巴结较大压迫胆管可出现黄疸，必要时可行姑息性局部外放射治疗，有时可缓解症状。总之，肝癌淋巴结的转移处理比较棘手。

总之，大小肝癌的手术切除和肝移植是根治的主要途径，是患者获得5年以上长期生存的最重要手段。