肝脏血流术中阻断方法

（一）肝门阻断法

肝门阻断法，即Pringle手法阻断肝蒂，术者左手示指和中指伸入小网膜孔后，拇指在肝十二指肠韧带前方，捏住肝十二指肠韧带。或者根据手术要求，采用无损伤血管钳钳夹肝十二指肠韧带，也可用导尿管或乳胶管束住肝十二指肠韧带。此法最为简单，适用于各种类型肝切除术。然而由于对肝功能损害大，除较复杂肝切除或肝外伤外，一般不应长时采用。

（二）半肝血流阻断法

对于简单的不规则肝叶、段切除术和损伤不严重的肝外伤，采用肝蒂阻断法能完成手术。由于肝蒂阻断对肝功能损害大，以及不规则半肝切除手术复杂，一般肝蒂阻断不能完成手术。采用病例入肝血流阻断，使肝功能得到最大限度保护。该方法分为肝外半肝血流阻断法和肝内半肝血流阻断法。

1．肝外半肝血流阻断法　首先由肝十二指肠韧带中解剖出肝固有动脉，沿此动脉向上分离出病侧肝动脉支，予以结扎切断，并显露出左右肝管汇合部。在肝总管右侧后方可钝性解剖显露出门静脉右支，用直角钳钝性绕过此静脉并牵引套入丝线进行阻断；或者还可以在暴露左右肝管汇合部后，其上方紧贴肝包膜刺一小孔，插入直角钳，在肝实质中沿Glisson鞘外，向肝十二指肠韧带后方，门静脉分叉部与尾叶交界处穿出，带入阻断带即可阻断右半肝血流。对门静脉左支，则将肝圆韧带切断后，近肝端提起，在其基底部剪开表面腹膜，顿性分离其下脂肪组织，门静脉左支即显露。继续向肝横裂部扩大，门静脉左支及肝左动脉则充分解剖出来并可套入阻断带，阻断左半肝入肝血流。然后解剖第2肝门，阻断肝静脉。在入肝、出肝血流阻断后，即可开始切肝。这种规则性肝叶切除方法出血少，也符合肿瘤外科处理原则。然而缺点是，须解剖第1、第2肝门，手术操作复杂，费时费事，解剖肝门可能出血多。

2．肝内半肝血流阻断法　由于对肝内脉管系统和胆系解剖关系深入认识及经验的积累，鉴于肝内管道系统在Glisson鞘中，便于用钳钝性分离之特点，1999年，陈孝平报道和推广了“直接结扎右侧入肝出肝血管实施右肝切除”。优点是在不解剖肝门情况下预结扎病肝侧入肝和出肝血管，达到解剖性切肝的目的。

其方法是依次分离肝周韧带和裸区，使右半肝完全游离。用一束带绕过肝十二指肠韧带，防止万一出血时便于阻断第1肝门。该方法要求对解剖非常熟悉。血管钳尖由第1肝门横沟中点右侧0．5～1．0cm处上缘刺入2．0～2．5cm，血管钳弧形向下，向横沟右端外下方，由横沟右端下方肝的脏面戳出，钳绕过右侧Glisson鞘包绕右侧肝蒂。以此钳引入粗丝线沿隧道退出，收紧结扎肝蒂。再利用B超确立肝右静脉，术者左手向下方压肝右叶，并用拇指、示指控住肝右叶上缘固定，长弯血管钳从定位处肝脏脏面刺入肝实质，钳尖由肝后下腔静脉右侧戳出，并经粗丝线由隧道牵出，结扎肝右静脉，这样入肝、出肝血流断后，右半肝颜色全变，从分界线右侧断肝，几乎不出血。最后切断右半肝肝蒂并予以结扎（图2－2，图2－3），若行右后叶（Ⅵ、Ⅶ段）切除，可采用同样方法在肝内分离出第2级肝蒂，予以阻断（图2－4）。同法处理肝右静脉。

图2－2　经肝实质处理右半肝血管胆管蒂

图2－3　经肝实质预结扎肝右静脉

彭淑牖于1993年报道了彭氏多功能手术解剖器，该方法在游离除肝圆韧带外，其余所有的断离，仅用彭氏多功能手术解剖器吸、推剥、电凝、电切即可。对术中难以分离处理的尾叶静脉和肝短静脉，都能很安全，可靠而清楚地显露肝内管道和其分支，分别予以处理。使得切肝术既简单，省时，又更具安全性。

（三）全肝血流阻断法

对中央型肝脏肿瘤，即位于第2、3肝门的Ⅰ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ段者，这些部位肿瘤切除易误伤肝静脉和下腔静脉，或者侵及主要肝静脉，下腔静脉的肿瘤切除及下腔静脉修复时采用。对肝硬化患者则不适宜。

图2－4　经肝实质预结扎右后叶（Ⅵ、Ⅶ段）血管胆管蒂　引自：陈孝平．直接结扎右侧入肝出肝血管施行右侧肝切除术．中国实用外科杂志，1999，19：678

术前应该有详细相关影像学检查资料，明确肿瘤与下腔静脉、主要肝静脉关系，以及了解肝脏功能储备状况。手术在全麻下进行，并预先做好随时开胸准备。由于下腔静脉可能阻断，输液应在上肢进行，建立两条快速通道。

主要方法是，选用肋缘下斜切口，屋顶式切口，悬吊拉钩以保证良好视野，这是减少和避免主要血管误伤或顺利止血完成手术的主要环节。手术首先在肝十二指肠韧带预置阻断带。然后在右肾静脉和肾上腺静脉间解剖出下腔静脉，预置阻断带。此后再分离切断镰状韧带，冠状韧带。分离肝上下腔静脉时，先从外侧开始，逐步靠近下腔静脉，并将覆盖于下腔静脉与左右肝静脉前腹膜剪开，用大弯血管钳轻柔钝性沿腔静脉分离，并以术者左手配合引导，安全游离至下腔静脉外侧，并绕以阻断带，全肝血流阻断即以完成。完成肝上、下腔静脉阻断是很困难和危险的，尤其第2肝门处有肿瘤时，增加手术难度，应准备随时胸腹联合切口，切开膈肌和心包，用沙氏钳阻断上下腔静脉。

全肝血流阻断，一般不需阻断腹主动脉，但有很少数患者难以耐受下腔静脉阻断，虽经加速输液，仍不能保持血流动力学稳定，则应在腹腔动脉下方钳夹阻断腹主动脉。可以减少流向下肢和内脏的血液。提高上身及中枢血液灌注，减轻由于阻断后的内脏淤血，易于维持血流动力学稳定。不过，这又带来肾脏缺血损伤以及开放腹主动脉时可引起严重低血压等危险。所以，当完成切肝后，最后开放腹主动脉时，应非常缓慢的进行，并加快输液速度。必要时使用血管收缩药物，以保持血压稳定。

正常肝脏能耐受1h全肝血流阻断，此时间内一般都能完成切肝术。低温灌注下全肝血流阻断方法，由于费时费事，且对生理生化干扰和凝血机制影响太大，国内外学者基本上弃用低温灌注下全肝血流阻断法。