失眠是阴阳不相交的症状

失眠一类的病证，至东汉时期在临床上已备受重视，对于失眠病证的临床发病特点和辨治有了进一步的认识，丰富了治法和治方。张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中所载关于失眠一类病证的论治，为后世失眠证的辨证治疗提供了有益的启示。《伤寒论》对于失眠一类病证的论治，具有明显的六经体系的特征，并且与相应的脏腑病位密切相关。在理论认识上比《内经》的营卫阴阳学说更具临床指导意义，它所揭示的失眠一类病证与精神情志相关的发病特点，以及所创立的清热除烦、潜镇安神的治疗方法，给后世对于失眠病证的辨证治疗以极大影响。

失眠一类的病证，《伤寒论》称之为“不得眠”、“不得卧”、“不能卧”或“卧起不安”。《伤寒论》对于此类病证的认识，把《内经》的营卫、阴阳的理论与临床实践紧密结合，使之进一步深化，其病理指向性更强，对于临床治疗也有着更为直接的指导意义。

（一）关于病因病机的认识

《伤寒论》关于失眠一类病证的记载，从病因病机来概括不外三类：一是气血阴阳失调，二是热邪滋扰，三是胃腑失和等。

1．失治误治，伤及气血、阴阳

（1）阳虚

太阳病：太阳病失治误治，致阳气亡失。①汗后亡阳，虚阳上扰而致不得眠：“……若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也”［7］（38条大青龙汤方后注），又“……医谓有大热，解肌而发汗，亡阳虚烦躁……客热在皮肤，怅怏不得眠……”［7］（《辨不可下脉证并治第二十》），以及“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠……干姜附子汤主之”［7］（61条）；②阳虚血少，汗后血虚阳虚更甚，虚阳上扰而致不得眠：“脉濡而弱……中风汗出，而反烦躁，涩则无血，厥而且寒。阳微发汗，躁不得眠”［7］（《辨不可发汗脉证并治第十五》）；③误用火法发汗，亡失心阳，使心神不得潜敛，神浮于外而不得卧：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”［7］（112条）。

少阴病：少阴病阴盛阳脱，阳虚极不得入于阴而致不得卧寐：“少阴病……至五六日自利，复烦躁不得卧寐者死”［7］（300条）。

厥阴病：厥阴病阴寒内盛，虚阳浮越上扰而致不得卧：“伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者死”［7］（344条）。

（2）阴虚

少阴病：少阴病肾水不足，心火亢盛，心肾不交，水火不济而致不得卧：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”［7］（303条）。

（3）血虚

太阳病：①血汗同源，亡血误汗，阴血更伤，血不养心而致不得眠：“衄家……汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠”［7］（86条）；②气实血虚，血不养心，热扰心神而致不眠：“脉浮而大，浮为气实，大为血虚……今反更实，津液四射，荣竭血尽，干烦而不眠，血薄肉消，而成暴液……”［7］（《辨不可下脉证并治第二十》）。

2．除邪未尽，余热扰神

太阳病：太阳病热郁胸膈，上扰心神而致不得眠：“发汗吐下后，心烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之……”［7］（78条），又“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”［7］（79条）。

阳明病：阳明病热留胸膈，热扰心神而致不得眠：“阳明病……若加温针，必怵惕烦躁不得眠……栀子豉汤主之”［7］（221条）。

少阴病：少阴病水气不利，阴虚有热，上扰心神而致不得眠：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”［7］（344条）。

3．胃腑失和

太阳病：太阳病汗后胃津亏乏，胃腑不和而致不得眠：“太阳病，发汗后，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈……”［7］（71条）。

阳明病：①阳明经有热，胃腑不和而致不得卧：“尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发，以其脉夹鼻络于目，故身热目痛鼻干，不得卧”［7］（《伤寒例第三》）；②腑实热结，胃邪实满，胃腑不和而致不能卧：“病人小便不利……喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”［7］（242条）。

（二）关于病因病机认识的特点

1．具有明显的六经体系特征　仲景非常重视从阴阳平衡的角度来把握疾病的发生与变化。有学者认为，阴阳胜复是《伤寒论》的理论基础，［83］也有人认为，《伤寒论》以三阴三阳作为辨证纲领，就是本于阴阳离合的理论［84］。但是这一阴阳的消长变化，是与脏腑、经络密切关联的，因此《伤寒论》中对于失眠一类病证的认识，与《内经》偏重于营卫阴阳较宽泛的理论论述相比，则更具深切的临床意义。仲景所论的气血阴阳是与伤寒六经病证相联系的病理状态的指称，因而具有更为实在的临床指导意义。

阴阳是六经辨证的基础，但同时也被六经赋予了不同消长变化的特点。太阳病是风寒之邪致病的初期阶段，但常因失治误治而致生变证，如过汗、下亡阳、亡血、伤津，或除邪未尽，余热留扰胸膈都可造成“不得眠”；阳明病是外感病过程中阳热亢盛的阶段，仲景以“胃家实”为提纲，说明其病以胃腑为中心，阳明病中的“不得眠”则主要是由于热邪扰神和胃腑不和所致；少阴病分为寒化和热化两大类证，寒化证是心肾阳虚，热化证是阴虚阳亢，两者的阴阳失调皆可导致失眠一类病证的发生；厥阴病是六经病证的危重阶段，其病机特点是阴阳不相顺接，所致不眠是由于阴寒内盛，虚阳浮越。可见仲景虽然承袭了《内经》关于营卫阴阳失调所致失眠的理论，但又有明显的六经辨治理论的特点而不同于《内经》。

2．与脏腑功能失调的联系　目前中医关于睡眠的理论，有阴阳学说、营卫学说、神主学说、脑髓学说、魂魄学说等［85］，其中的神主、脑髓、魂魄等学说都认为睡眠和脏腑功能特别是心脑有密切关系。从现代医学来看，引起失眠的因素虽然很多，但精神因素是最为重要的因素之一，而这些因素在中医看来多直接影响着脏腑的功能。

《内经》对于失眠一类病证的认识，虽然有与脏腑功能相关的记载，如《灵枢·邪客》云：“卫气者……昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五脏六腑，今厥气客于五脏六腑，则卫气独行其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”［6］但在这里邪客脏腑只是作为影响卫气运行的一个因素，并未与精神情志因素和脏腑阴阳失调相联系。至于所谓“胃不和则卧不安”（《素问·逆调论》）一语，也并非是由于胃气不和而致睡眠不安，似当理解为阳明气逆造成的不能平卧［86］。而在《伤寒论》中，脏腑功能对于失眠的影响更为直接，如有心肾不交，阴虚阳亢的黄连阿胶汤证（303条）、误用火疗亡失心阳的桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证（112条）、热郁胸膈，心神被扰的栀子豉汤证（78条、221条）、栀子厚朴汤证（79条）等。

（三）与精神情志相关的发病学特点

在《伤寒论》中失眠证的一个重要的兼见症——烦躁也被揭示出来。综观《内经》对于失眠一类病证的论述，《素问》和《灵枢》共有30处论及，但烦躁之类的兼见症仅有一处，即《灵枢·胀论》云：“夫心胀者，烦心短气，卧不安。”［6］从临床表现来分析，胀病者的“卧不安”当由疾病所苦而致，特别是兼见短气一症时，当主要指不得安卧。况且，歧伯所论胀病的成因，认为营卫循行逆乱，邪正相搏而生胀病，由此可以看出，即使卧不安系指失眠，它的成因在《内经》看来也主要是由于营卫失调所致，而与心烦并无太多必然的关联。而《伤寒论》中除去重复，共有18处论及，其中兼见烦或躁者13处。并提到了“怅怏不得眠”（《辨不可下脉证并治第二十》），“怅怏”是一种郁郁不乐的精神症状，足以说明仲景对于失眠一类的病证与精神情志的关联性有了更加明确的认识。

（四）病名称谓趋于规范

失眠一类的病证，既有以不能获得正常睡眠为主要临床表现者，也有因其他病痛所苦而致者，对此在古代文献中并未加以严格区分。最早以“不得卧”（实际上包含了上述两种情况）这种较为宽泛的称谓来命名，更使这种界限愈加不清。眠字系瞑之本字隶变后的一种异体，其本义亦指闭眼，后引申为睡眠。不眠或不得眠即指不能正常睡眠，如《后汉书·第五伦传》云：“吾子有疾，虽不省视而竟夕不眠”［11］即为此义，因此它的指向性要比卧更为明确。

对于失眠一类病证，《内经》在30处论述当中以不得卧或卧不安等“卧”来指称者就有25处，以“眠”称（不能眠）者仅1处。而《伤寒论》在18处论述当中，称不得眠者10处，称不得卧或卧不安者8处。并且可以看出，对于由于其他病痛所苦引起的不能卧眠者，如大承气汤证的“喘冒不能卧”等，仲景均以“卧”称。虽然其中仍然有“卧”与“眠”的混用，但不得眠或不能眠的指向性则较为准确清晰，这一情况从其与烦或躁的兼见中也可得到证实。这18处中称不得眠者10处，其中兼见烦或躁者9处，而称不得卧或卧不安者共有8处，其中烦或躁兼见者仅有4处。

（五）对于治疗学的贡献

1．创制多首有效治疗方剂　《伤寒论》对于失眠一类病证的治疗，共载有6首方剂，分别为：温通心阳、镇惊安神的桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，滋阴降火、交通心肾的黄连阿胶汤，清宣郁热、除烦安神的栀子豉汤，清热除烦、宽中消满的栀子厚朴汤，育阴润燥、清热利水的猪苓汤，急救回阳的干姜附子汤。这些方剂配伍精当，疗效可靠，为历代医家所喜用，至今仍有很高的临床应用价值。

2．重视从心论治——清热除烦、潜镇安神　在上述6首方剂中，所使用药物除去重复者共有22味，其中入心、肺、胃经的药物最多各有10味，入脾经者9味，入肾经者7味，入肝经者6味，入大肠经和膀胱经者各4味，入胆经和三焦经者各1味。当然，由于同一药物可入多经，并不能完全反映仲景在治疗上的侧重。但是从所涉及六经与脏腑的病位来看，主要有三焦、膀胱（太阳病），胃、大肠（阳明病），心、肾（少阴病），肝、心包（厥阴病）。一般认为，失眠一类病证与精神情志因素密切相关，在这一点上，仲景更重视心主的调治，倡用安神之法，而对于与精神情志关系密切的另一脏——肝的调畅方面，较少述及。在治法上也非常重视从心论治，如温通心阳、镇惊安神法，清宣郁热、除烦安神法，滋阴降火、交通心肾法等，成为后世治疗失眠一类病证的重要方法。特别是镇惊安神和清热除烦的治疗方法，对于此类病证的治疗更具有较为广泛的临床意义。

综上所述，《伤寒论》关于失眠一类病证的认识，初步形成了较为全面的临床辨治体系，进一步深化和《内经》的相关理论，为后世的辨证治疗奠定了良好的基础。