低血压和血压过高

术中低血压是指血压降低幅度超过基础值20%或收缩压降低达80mmHg，而当血压值超过基础值20%或升高达160/95mmHg以上时则称之为高血压。低血压与高血压是麻醉期间最常见的循环功能紊乱。虽然造成血压波动的原因很多，但各种因素均是通过影响心排血量及外周血管阻力来起作用的。无论低血压或高血压均会造成患者血流动力学的不稳定，影响组织灌注，容易并发心脑血管意外，并给患者的术后康复带来不利影响。

一、低血压常见原因

1．患者自身体质的影响　高龄或存在系统性疾病的患者易发生低血压。一般来说，各类麻醉药物对循环系统功能都有抑制作用，但在年轻或无重要脏器病变者，其心血管系统多能通过自身调节及麻醉医师的适当干预，保持循环功能的稳定。而在具有与循环系统功能稳定相关的系统性疾病时，则容易导致血流动力学的明显波动。

（1）最为常见的就是原发性高血压，长期的高血压，心肌肥厚，神经体液调节能力减弱，血管收缩及管壁顺应性下降，在麻醉后极易出现血压降低，而麻醉偏浅时则又造成血压升高。

（2）各种心脏瓣膜病均会影响心脏舒缩功能，导致搏出量或心排血量下降引起低血压。

（3）缺血性心脏病如冠心病、心肌梗死易导致心肌泵功能异常，引起血压下降，需做好充分的术前准备。

（4）术前即存在的血容量不足或椎管内麻醉导致的相对性血容量不足易引起直立性低血压。

（5）中枢神经系统病变或损伤患者，可因颅内压升高麻醉前往往表现为高血压和窦性心动过缓，且通常已接受脱水治疗，虽然临床表现为高血压，但血容量多为严重不足，麻醉诱导后很容易出现严重低血压，甚至心搏骤停。

（6）其他如长期营养不良、贫血、肾上腺皮质功能衰竭、心律失常或长期服用影响心血管系统药物的患者都易发生低血压，要针对其特殊情况进行充分的术前准备。

2．围手术期用药的影响　所有的吸入和大多数的静脉麻醉药都有直接的心肌抑制作用，这种抑制绝大多数和用药剂量呈正相关。但如果患者术前合并有心功能不全、相对低血容量等，那么可能较小剂量就能引起具有临床意义的心源性低血压。在健康人，这种低血压一般并不严重，通过适当的扩容或使用血管收缩药物即可纠正，但若患者合并有循环系统基础疾病，则情况可能会变得难以预料。

（1）吸入麻醉药均可造成低血压。氟烷通过直接抑制心肌收缩力降低心排血量，而异氟烷在低浓度时，血压常常较稳定，随浓度增加，可明显扩张外周血管，降低前后负荷，使血压下降，可用于控制性降压。

（2）静脉麻醉药氯胺酮的交感兴奋作用能引起心率加快并掩盖它对心肌的直接抑制作用，但在明显低血容量或心功能异常的情况下，可能造成严重的低血压。异氟烷不减慢希－浦纤维的传导，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，很少引起心律失常。

（3）丙泊酚是临床最为常用的静脉麻醉药，其诱导剂量（1．5～2．5mg/kg或4～8μg/ml血浆浓度）可使血压显著降低（下降10%～35%），在术前血容量不足、老年及心功能欠佳患者则更为显著。因此血压下降也是临床判断麻醉深度的主要依据之一。其对心肌收缩力的抑制较其他卤素吸入麻醉药小还可降低冠脉阻力，降低心肌耗氧量。

（4）另外，术中变态反应也可导致严重的低血压。如酯类局麻药、肌松药、抗生素、羧甲淀粉、鱼精蛋白、抑肽酶等药物或血液制品引起的变态反应，重者可出现组胺样作用，全身血管扩张，毛细血管通透性增加，大量液体渗入组织间隙，可致血压下降，甚至发生过敏性休克。在骨外科手术时，还要谨防骨水泥导致的顽固性低血压。

3．麻醉或手术操作的影响

（1）椎管内麻醉时，由于交感神经被阻滞，血管扩张，有效循环血量相对减少，可使血压下降。硬膜外阻滞对循环的影响虽然较蛛网膜下隙阻滞轻，但高位硬膜外阻滞导致内脏大小神经被阻滞，腹腔血管广泛扩张，血容量严重不足，加之麻醉平面超过T4后加速神经被阻滞出现心动过缓，会进一步加重低血压，这对老年人或伴心肺疾病，以及血容量不足、感染等病人的影响将更大。

（2）硬膜外或神经阻滞麻醉时，局麻药用量相对较大，要谨防局麻药直接入血或吸收过快，引起严重的心血管及中枢神经系统毒性。主要表现为抑制心肌收缩力、扩张外周血管、导致房室传导阻滞和窦性心动过缓等。

（3）全身麻醉机械通气时若CO2排出太快致低碳酸血症可引起低血压，而正压通气若气道压过高时会影响胸腔静脉回流，造成血压下降。

（4）手术出血导致严重低血容量性。

（5）手术操作刺激亦可导致严重的低血压：如颅内手术，特别是颅后窝手术刺激血管运动中枢，颈部手术时触压颈动脉窦，剥离骨膜及牵拉内脏、手术直接刺激迷走神经等，均可致反射性低血压，甚至可发生心搏骤停。胸腔或心脏手术中，直接压迫心脏和大血管，常可使血压急剧下降。头颈外科手术对眼球刺激过于强烈，迷走神经兴奋可造成严重心动过缓和低血压，甚至心搏骤停。这些都需要麻醉医师有敏锐的观察力及对手术过程的相当了解才能预防。术后低血压并不多见，多是由于术后心功能不全、低血容量未纠正或系统炎症反应综合征引起。

二、高血压的发病因素

无论术前是否存在高血压情况，术中都有可能出现高血压。其产生的原因既和患者原发病有关，也和麻醉手术操作有关。

1．全麻诱导过程的高血压。插管过程中，置入喉镜和气管内插管是非常强烈的刺激，往往引起血压升高。对没有心肺基础病变的患者而言，只要诱导时麻醉深度合适，这样的血压波动不会造成严重危害，但若面对冠心病、动脉瘤、心瓣膜病或高血压等患者，这样的情况往往足以致命。虽然足够的麻醉深度是防止插管高血压的重要因素，但过深的麻醉又易导致血压过低，尤其在术前高血压患者更是如此，其程度很难把握。因此，这些有心肺疾患的患者气管插管前，咽喉部、声门及气管内完善的表面麻醉必不可少。另外，因病情需要进行清醒气管插管的患者，最好能进行舌咽神经及迷走神经的阻滞为好。

2．气管拔管过程的高血压。与插管过程的高血压类似，气管拔管时的血压升高一样频繁出现。拔管及气管内吸引等操作也可诱发高血压。其发生与吸痰管、气管导管刺激鼻、咽喉及气管感受器而引起的神经反射有密切关系。现在一般认为，只要患者自主呼吸幅度、频率以及气道保护性反射如：咳嗽、吞咽等反射恢复良好，即可在一定的麻醉深度下拔管，患者神智清醒并非必要条件。而且在吸痰、拔管等操作前，还可予以适量短效镇静、镇痛药物以减少过度的咳嗽反射和血压波动。

3．非全身麻醉术中的高血压多与患者情绪紧张、麻醉深度不够等有关。

4．全麻机械通气过程中，若分钟通气量不足，可造成二氧化碳蓄积和缺氧，主动脉、颈动脉体的化学感受器可反射性地兴奋延髓心血管中枢，使心率加快、心肌收缩增强，血压升高。

5．颅内压升高和颅内手术。颅脑外伤或颅内占位性病变患者，当颅内压升高时可出现高血压，经颅骨翻开减压后血压即可下降。颅脑手术时，当牵拉额叶或刺激第Ⅴ（三叉神经）、Ⅸ（舌咽神经）、Ⅹ（迷走神经）等脑神经时，可引起血压升高。脑干扭转时也可出现高血压或心率减慢，提示病情危险。

6．嗜铬细胞瘤患者无论术前是否有使用α受体阻滞药或扩容治疗，术中都会出现血压升高，甚至高血压危象，即收缩压高于250mmHg并持续1min以上。麻醉过程中任何的不良刺激都会导致血压升高，如硬膜外穿刺、改变体位、气管插管等，手术操作更是容易诱发高血压危象，尤其分离、牵拉或挤压肿瘤或其周围组织时。只有使用血管扩张药物如酚妥拉明、硝普钠或硝酸甘油等才可控制。

7．术后高血压的发生率远高于低血压。除了前述的气管拔管的原因外，术后疼痛是相当常见的诱因。除了手术切口疼痛刺激外，胃肠道引流管、胸管等均会导致不适，如不加以处理，也会导致高血压。

8．肌松药作用残余和镇痛、镇静药物过量等易造成拔管后的低氧及高碳酸血症。这种缺氧和二氧化碳蓄积会兴奋交感神经，引起血压升高，需及时予以辅助通气治疗。

9．液体超负荷。术中为防止椎管内麻醉或其他原因引起的相对性低血容量，常常予以胶体液扩容治疗，术后低血容量因素消除后，有可能发生血容量相对过多，也会引起血压升高。

10．其他。如错误估计手术时间未行导尿致膀胱胀满，术后烦躁、谵妄等也会引起血压升高。

三、血压波动的预防和处理

1．完善的术前准备　患者基础疾病对术中血流动力学的影响永远是最重要的。要针对患者原有的系统疾病进行充分的术前准备。高血压病患者长期耐受高血压状态，其心脑肾等重要脏器灌注压较常人为高，过于降低血压追求所谓“正常范围”，往往易引起重要脏器灌注不足，如心肌缺血、脑缺氧等相应症状。现在一般认为降血压药物可服用至手术当日，并予以足量麻醉前镇静药，以防止诱导前的高血压。对于心脏病患者尽量改善其心功能，纠正心律失常，对于长期服用洋地黄者，应注意监测血钾水平。没有证据表明术前停用洋地黄类利大于弊，而β受体阻滞药和钙通道阻滞药则更是无需停药。

对于某些特殊疾病患者，如嗜铬细胞瘤，则应予以α受体阻滞药以解除末梢血管床的紧张性，降低血压，同时可进行扩容，以纠正其低血容量状态，这些有利于抑制术中血压波动及肿瘤切除后的低血容量性低血压。术前给予足量镇静药有利于诱导前的血压控制。

另外如有电解质紊乱、酸碱失衡、全身感染等状况时，若病情允许应纠正后再行手术。

2．正确的麻醉处理　术中一旦发现血压波动，应及时分析可能原因，以进行针对性的处理。

对于心脏病患者，应根据其病理生理改变决定最合理的麻醉方案。如缩窄性心包炎或心脏压塞手术，其心排血量的维持主要依靠心率的增加，故麻醉诱导时避免抑制其增快的心率，必要时还要给予阿托品保持或增加原有的代偿机制，避免低心排血量和低血压。而冠心病患者的麻醉恰恰相反，应给予较深的麻醉，尤其在切皮和劈开胸骨等刺激较强的操作时，控制心率在60/min左右，必要时可试用β受体阻滞药艾司洛尔等控制心率，以降低心肌耗氧量，否则易出现心源性低血压。而心脏瓣膜病患者则应根据其血流动力学障碍的情况，控制适当的麻醉深度，控制心率不要过快，维持适当的心排血量。

对于失血造成的低血容量性低血压，首要是建立有效的扩容通路，及时补液、输血。但对于怀疑机械性压迫心脏或大血管导致心脏不能正常舒张排血或腹腔巨大肿瘤压迫下腔静脉致静脉血回流障碍者，最重要是及时解除压迫，适当扩容，必要时应用血管活性药物维持血压，应避免急剧扩容造成压迫解除后的循环负荷过重或肺水肿等。

怀疑有药物过敏时可予以皮质激素静脉注射。对于低血容量患者，应根据情况补充适当的晶体液及胶体液，必要时建立更有效的扩容通路，贫血较严重时，及时补充红细胞。手术刺激引起的血压波动，必须暂停手术操作，及时予以心血管活性药物提升心率和血压。对于嗜铬细胞瘤切除术后的低血压需要维持有效循环血量，同时使用去甲肾上腺素替代治疗。

对于术中高血压，应及时查明原因，是否麻醉深度不够，抑或是手术操作所导致，均应及时予以针对性的处理，防止高血压造成的心脑血管意外及其他并发症。气管插管时给予足够麻醉深度并辅之以咽喉部的完善表麻可防止插管导致的高血压。适当深麻醉下拔除气管导管，并给予及时的术后镇痛及适当的镇静，能减少术后疼痛、烦躁等造成的高血压。术中液体输入过多造成的循环超负荷状态可给予利尿。有时术后高血压是一种报警信号，提示我们患者存在问题，如缺氧等，所以不可因血压升高程度不严重而不予分析原因并处理。

对于高血压危象，因其极易导致高血压脑病、心力衰竭、肾衰竭或心肌梗死等，故需紧急控制血压。所用药物应起效迅速，临床上多用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明等配合β受体阻滞药进行处理，同时应除外麻醉过浅等其他原因。

3．重视循环功能相关的监测

（1）首先是血压：如果考虑到手术操作本身可能会影响血压的时候，必须采用直接动脉测压，如心胸外科手术。桡动脉置管测压是最常用的直接测压方式，尽管其受测压管道长度、内径、硬度等因素影响较大，甚至有时与无创测压结果偏差很大，但其优势在于能连续观察血压变化，能及时发现问题并予以处理。无论有创测压或无创测压，最重要的是麻醉医师对血压波动真正原因的正确判断，不可忽视对患者临床表现的观察，并将测量结果与之结合进行分析，这样才能把问题消灭在萌芽状态。

（2）其次是麻醉深度的监测：麻醉深度的掌握既要避免麻醉过深（或椎管内阻滞范围过广）对循环的抑制，又要防止麻醉过浅、镇痛不全时体内应激反应对循环功能的扰乱。脑电双频指数（BIS）能及时反映患者的意识消失程度，当BIS维持于小于50时，可以确保无术中知晓。虽然没有一个很好的指标去反应镇痛程度，但结合BIS值和患者的临床表现，如血压、心率、出汗、流泪等，应能及时发现麻醉过浅。有经验的麻醉医师往往在可能造成强烈刺激的手术操作发生之前及时以异泊酚、芬太尼等加深麻醉，从而维持血流动力学的稳定。

（3）最后是对血容量的监测：反应循环血量的指标较多，常用的有中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）和左房压（LAP）等。低血容量时输血、补液要考虑到具体原因，是术前脱水（如嗜铬细胞瘤），还是绝对血容量丢失（如大出血），或是麻醉或手术引起的一过性相对性低血容量，同时在扩容时观察各种指标的动态变化，才能使患者的血容量补充趋于合理。