第一节食管静脉曲张（

【影像检查的目的与方案】

1．影像检查的目的 明确静脉曲张的范围及程度。

2．影像学检查方案 钡剂造影，CT和MRI等。钡剂造影可很好的显示和评价静脉曲张的程度。CT和MRI可更好地显示肝门静脉高压及侧支循环，为进一步治疗提供重要信息。

【影像诊断】

1．X线钡剂造影 食管静脉曲张分为轻、中、重度；依据其部位分为上段、中段及下段：上段为曲张静脉位于气管分叉水平以上，中段曲张静脉包括气管分叉水平至向下约8cm的范围，中段以下至贲门区之间为下段。

（1）轻度：静脉曲张最初局限于食管下段，表现为黏膜皱襞增宽，略呈凹凸不平或稍有纡曲，管腔边缘呈锯齿状。管壁柔软，钡剂通过顺利（图6-1）。

（2）中度：病变超过下段累及中段。表现为正常平行的黏膜消失，代之以纵行粗大结节状条影，出现小圆形或环状透亮区，典型表现为串珠状或蚯蚓状充盈缺损。食管边缘凹凸不平（图6-2）。

（3）重度：静脉曲张扩展至中上段，甚至食管的全长。表现为食管腔内出现大小形状不一的圆形、囊状的充盈缺损，多数缺损相互衔接如虫蚀状。蠕动明显减弱，排空延迟，但管壁仍柔软，可扩张，无吞咽困难。

图6-1　食管下段静脉曲张

A、B．钡剂造影示黏膜增粗纡曲，边缘呈锯齿状改变

图6-2　食管中下段静脉曲张

钡剂造影示黏膜呈纡曲蚯蚓状，结节状

2．CT 食管和胃壁增厚，食管周围和肝胃韧带区出现卵圆形或葡萄样扩张的静脉团，增强后可见食管或胃底壁内曲张静脉呈蜿蜒状或圆形分叶状，可同时伴脾静脉曲张。按范围分为黏膜下、管壁及管旁静脉曲张。分别表现为：曲张静脉位于黏膜下并突出于管腔内，曲张静脉位于食管壁肌层内或浆膜下及位于食管壁外（图6-3、6-4）。

图6-3　CTPV：食管下段及胃底静脉曲张，右肝癌碘油栓塞化疗术后

A-C．食管下段黏膜下静脉曲张，突向管腔内；D-H．胃底静脉曲张，增强的静脉团突于胃腔内（箭头），右肝内碘油沉积

图6-4　食管下段及管旁静脉曲张，胃左静脉优势型

A，B．CT增强扫描，食管下段静脉曲张；C，D．MPR重建。曲张静脉源自胃左静脉分支

3．MRI 表现与CT相似但应用较少。

【鉴别诊断】

食管静脉曲张钡剂造影有其典型的X线征象和发病部位，但需与下列情况鉴别。

1．裂孔疝 食管裂孔疝的膈上胃黏膜较粗可呈颗粒状，可被误认为黏膜增粗，但其上端与食管分界清，尤其当胃及食管完全充盈后不难鉴别。

2．食管癌 充盈缺损不规则，局限，与正常分界清，管壁僵硬，而静脉曲张管壁弹性虽稍差，但仍能扩张和蠕动，黏膜形态可随不同的充盈相、呼吸相而有改变。

【治疗原则】

目前临床有药物治疗、内镜下治疗、TIPS、分流或断流等外科治疗方法。不同治疗方式的选择与患者肝功能状况及食管静脉曲张的程度范围有关。外科治疗以套扎治疗效果较好。由胃左静脉前支供血的食管静脉曲张，选择经内镜注射硬化剂治疗效果较好。

【结合临床】

1．80%的食管静脉曲张是由肝硬化门脉高压所致，其引发的上消化道出血约占肝硬化患者消化道出血的70%。

2．早期食管静脉曲张可无症状，若黏膜被粗糙食物划破或发生溃疡或糜烂，则可出现呕血，可伴有脾大、脾功能亢进、肝功能异常以及腹水等。

3．大量出血可诱发肝性脑病甚至死亡。

【临床演变与复查】

硬化剂治疗后食管壁增厚分层，纵隔脂肪层消失，膈脚增厚，可有肺不张和胸腔积液。CT可用于检查注射硬化剂后的表现和并发症，如食管穿孔，管壁坏死、出血，食管胸膜瘘，脓肿及胸腔积液等。