【原文】
病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮1，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒2也。当吐之，宜瓜蒂散。（166）
瓜蒂散方
瓜蒂一分（熬黄），赤小豆一分。
上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。
【词解】
1．微浮：此处“微”，指轻度。“浮”，代表有力的阳脉。
2．胸有寒：“寒”，用“邪”解，此指“痰饮”；胸有寒，指胸膈有痰饮停聚。
【释义】
本条论述了胸中痰实阻滞的证治。“病如桂枝证”，是指病人有发热、汗出、恶风等症，与太阳中风相似，然其头不痛，项不强，脉非寸关尺三部皆浮，而独寸脉浮，则知其非为太阳表证，故仲景以“如”字述之。今寸脉浮，反映了上焦为痰实阻滞，气机上逆之机，痰饮壅塞胸中，阻碍气机，故见胸中痞硬；痰随气逆故见气上冲咽喉，呼吸困难；内有肺气郁滞，不得宣发，在表之营卫不和，故外见发热、恶风、汗出等症。综合分析，本证之机在于痰饮停滞胸膈，气机不利，有上越之势，故仲景曰“此为胸有寒也”。因其病位在上，治疗上应采取因势利导之法，用瓜蒂散涌吐痰饮，即《内经》所谓“其高者，引而越之”之意也。
瓜蒂散也成了后世涌吐剂的鼻祖。张从正从张仲景的瓜蒂散中得到启发，在他的临床实践中，以瓜蒂为主药，研制出了一系列的涌吐方剂，根据药物的多少，张从正将这些方剂分别命名为独圣散、二仙散、三圣散。其中独圣散就是由瓜蒂一味药组成，将瓜蒂研末，每次用3～6克，齑汁调服。二仙散由瓜蒂和好茶两味药组成，为细末后，每次用6克，齑汁调下，空腹服用。三圣散由瓜蒂、防风、藜芦三味药组成，各为粗末，每次用15克左右，用齑汁而盏，煎3～5沸后将齑汁滤出，再在药中加入齑汁一盏，煎三沸，将原先滤出的二盏齑汁重新倒入，一起煎二沸后过滤掉药渣，放温后慢慢服用，出现呕吐就停止服用，不必将药汁全部喝完。这三张用于涌吐的方剂，随着药物的增加，催吐作用也依次增强，并由于药物搭配的不同，在主治功效上也有一定的差异。其中独圣散催吐作用为三个方剂中最弱的，主要用于涌吐宿食；二仙散在独圣散的基础上加入了好茶，因此在功效上清热作用增强了，可以用于痰热、风热蕴结在人体头面、胸膈等部位的疾病；三圣散则通过瓜蒂和防风、藜芦的配伍，不但大大增强了催吐效果，而且在功效上增强了祛风、化痰、通络的效果，所以更适合于风痰上扰清窍所导致的中风闭证、癫
、痰滞胸膈等症。
【方义】
瓜蒂散为涌吐剂的代表方。本方取瓜蒂之苦，涌吐风热痰涎，膈上宿食；以赤小豆之酸，利水消肿，吐去上焦有形之物；两药合用，有酸苦涌泻之功。香豉轻清宣泄，载药上行，有助涌吐之力，三药共成涌吐之峻剂。并借谷物以保护胃气，使不致影响饮食也。当吐而胃弱者，改用参芦。
本方煎服法为：①将瓜蒂和赤小豆两味，分别捣细和匀，每服一钱匕（1.5～3克），用淡豆豉一合煎汤送服。②用后药力不足，不吐者，少少加量，以吐为度。③得畅快呕吐后，立即停药，以防过量伤正。④使用注意，因吐法最易伤人胃气，本方力猛，凡年老体弱、孕妇、产后、有出血倾向者均宜慎或禁用之。
【历代论述】
柯韵伯：瓜为甘果，由熟于长夏，清胃热者也；其蒂，瓜之生气所系也，色青味苦，象东方甲木之化，得春升生发之机，故能提胃中之气，除胸中实邪，为吐剂中第一品药，故必用谷气以和之。赤小豆甘酸，下行而止吐，取为反佐，制其太过也。香豉本性沉重，糜熟而使轻浮，苦甘相济，引阳气以上升，驱阴邪而外出。作为稀糜，调二散，虽快吐而不伤神，仲景制方之精义，赤豆为心谷而主降，香豉为肾谷而反升，既济之理也。（《伤寒来苏集》）
李翰卿：瓜蒂散主治：胸膈痰涎或上脘宿食。其症胸中痞满，气上冲咽喉，不得息，或身热有汗如桂枝证，或心下满而烦，饥不能食，或上脘部拒按。但必须具有痰和热相兼的症状，或有吐出为快的感觉，或有停食的事实，脉必须浮而有力。（《伤寒论一百一十三方临床使用经验》）
【病案分析】
一男子21岁，晚饭后半时许，卒然腹痛，入于阴囊，阴囊挺胀，其痛如剜，身为之不能屈伸，阵阵闷乱，叫喊振伏。诊之，其脉弦，三动一止，或五动一止。四肢微冷，腹热如燔，囊大如瓜，按之石硬也。病者昏愦中，愀然告曰：心下有物，如欲上冲咽喉者。先生闻之，乃释然抚掌谓之曰汝言极当。以瓜蒂散一钱，涌出寒痰一升余。次与紫圆三分，泻五六行，及其夜半，熟睡达天明，前日之病顿如忘。（《皇汉医学》）
按语：本案为嵌顿之小肠气，伴有手足厥冷，脉弦动止（脉乍紧）及气上冲咽喉等症，为寒痰阻滞上焦，气机不利，与瓜蒂散颇符，果涌出寒痰即愈。汤本求真氏慨叹曰：“奏此伟效，此乃中医学之可贵也。”
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