清上温下，和胃降逆法

【原文】

伤寒胸中有热，胃中有邪气1，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。（173）

黄连汤方

黄连三两，甘草三两（炙），干姜三两，桂枝三两（去皮），人参二两，半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）。

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。疑非仲景方2。

【词解】

1．邪气：此指寒邪。

2．疑非仲景方：《金匮玉函经·卷八》《千金翼方·卷九》《注解伤寒论·卷四》均无。

【释义】

本条论上热下寒腹痛欲呕吐的证治。“胸中”与“胃中”，乃指上下部位而言。热邪偏于上，包括胃脘、上至胸膈，故称“胸中有热”。“胃中有邪气”指腹中有寒邪。胃与胸相对，部位偏于下。胸胃有热而气逆，所以欲呕吐；腹中有寒邪而气滞，所以腹中痛。腹中痛与欲呕吐同见，是热在上而寒在下的标志。因热与寒分居于上下胸腹，而未痞结于中，故无心下痞满。本证热者自热，寒者自寒，阴阳上下，不相交构，治以黄连汤清上温下，和胃降逆。

我们体会到，黄连汤证候的形成是由于中焦气机斡旋失司，寒热阻隔，上下气机不通而致上热下寒，属于中焦脾胃功能失常的病症。所以应调理中焦气机，促使上下贯通，气机通利，辛开苦降，则上热得除，下寒得散。

【方义】

黄连汤方由半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成。方中黄连苦寒，清在上之热；干姜辛热，温在下之寒，辛开苦降为主药；桂枝辛温散寒，宣通上下之阳气；炙甘草、人参、大枣甘温益气和中，恢复中焦升降之职；半夏降逆和胃止呕。所以黄连汤还是以调理中焦脾胃功能为主。

【历代论述】

吴谦：伤寒未解欲呕吐者，胸中有热邪上逆也；腹中痛者，胃中有寒邪内攻也。此热邪在胸，寒邪在胃，阴阳之气不和，失其升降之常，故用黄连汤，寒温互用，甘苦并施，以调理阴阳而和解之也。然此属外，因上下寒热之邪，故有如是之证；若内因杂病，呕吐而腹痛者，多因宿食。由此推之，外因、内因，证同而情异，概可知矣……君黄连以清胃中之热，臣干姜以温胃中之寒，半夏降逆，佐黄连呕吐可止，人参补中，佐干姜腹痛可除，桂枝所以安外，大枣所以培中也。然此汤寒温不一，甘苦并投，故必加甘草协和诸药。此为阴阳相格，寒热并施之治法也。（《医宗金鉴》）

柯韵伯：黄连泻心胸之热，姜桂去胃中之寒，甘枣缓腹中之痛，半夏除呕，人参补虚，虽无寒热往来于外，而有寒热相搏于中，所以寒热并用，攻补兼施，仍不离少阳和解之治法耳。此证在太阴、少阳之间，此方兼泻心、理中之剂。（《伤寒来苏集》）

【病例分析】

林某，男，61岁，2004年6月4日初诊。患者有胃脘痛病史10余年，近期发作频繁，持续腹胀，尤以纳食后明显，时有恶心、呕吐，呕吐为胃内容物。10年前胃镜检查诊断为慢性萎缩性胃炎。症见上腹胀痛，餐后明显，伴喛气、泛酸，时有恶心，未呕吐，大便黏滞不爽，舌淡，苔黄腻，脉弦细。中医诊断为痞满，证属寒热错杂，脾胃升降失调。治当辛开苦降，和胃消痞，方用黄连汤加乌药、海螵蛸、川楝子、延胡索、吴茱萸。服药1周后，痞消，纳食，大便转正常。继以本方服1月，症状消失，胃镜复查达到临床显效。

按语：慢性萎缩性胃炎属中医学胃脘痛、痞满等范畴。临床以寒热错杂、脾胃不和为多见。张仲景《伤寒论》的黄连汤为治疗胃痞之良方。临床治疗胃病，单纯以寒证、热证或虚证辨治，均难奏效，唯以寒热并用，调阳和阴，方能奏效。方中黄连清热和胃，干姜辛温散寒，寒热并用，专为寒热错杂之证而设；桂枝宣通阳气，党参、炙甘草、大枣和胃补中，法半夏降逆止呕。诸药合用，辛开苦降，寒热并用，调适上下，宣通内外，和畅气机。特别值得一提的是，瘀血是慢性萎缩性胃炎的一个重要的病理产物，加入川楝子、延胡索、五灵脂可达活血祛瘀的目的[18]。

从病例中也可看出，要重视气机上下的通路——中焦脾胃斡旋功能的调理。上下气机不通，脾胃功能失调，可以出现在上的呃逆、呕吐、痞满等，在下的腹胀、下利等。辛开苦降是调理的重要方法。