间歇指令通气和同步间歇指令通气

间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）是指呼吸机以预设指令频率向患者输送常规通气，在两次机械呼吸之间允许患者自由呼吸。指令通气可以和患者的自主呼吸不完全同步（IMV）或同步进行（SIMV）（图9-5）。老式的同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）系统需要消耗较高的呼吸附加功，新一代呼吸机在这方面已得到改进。呼吸机输送的指令呼吸与患者的吸气用力同步，这通常是靠辅助窗的应用来达到的（图9-6）。这个窗间歇地开放，间歇的时间由设置的SIMV频率决定，辅助窗保留开放的时间是呼吸机制造商设定的。当辅助窗开放时，如果发现患者的吸气用力，呼吸机就在吸气用力达触发阈值后输送指令呼吸。如果在辅助窗开放的时间内没有发现患者的吸气用力，呼吸机就直接输送指令呼吸。从0%～100%的任何通气支持水平均可由SIMV来输送。增加指令通气频率和潮气量即增加通气支持的比例，直至达到完全控制通气。逐渐减少SIMV的频率即逐步增加患者的自主呼吸用力，有利于撤机的进行。如果在患者刚建立机械通气时就仅需部分通气支持，那么一开始就应用SIMV可比应用完全控制通气对患者的心血管系统，肝、肾血流等影响要小，更少发生机械通气并发症。

图9-5　同步间歇指令通气（SIMV）

注：有指令也有自主呼吸，指令呼吸是定容的

图9-6　SIMV的压力波形，为指令呼吸的同步所设计的辅助窗

大多数呼吸机的SIMV模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量（VT）、流速或（和）吸气时间（Ti）、指令通气频率和触发敏感度。已有一些呼吸机增加以压力切换方式来实行指令通气（P-SIMV）。此时需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度。

SIMV的优点是：①降低平均气道压；②呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机；③改善/比例；④应用SIMV时，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静药的需要；⑤增加患者的舒适感；⑥能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生；⑦可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有不低于预设指令通气水平的安全性。

临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。近年来，在很多情况下，只要患者具备一定的自主呼吸功能，就可将IMV和SIMV作为自始至终的标准通气支持技术来应用。

SIMV的缺点是：指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需要克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。

图9-7　同步间歇指令通气（SIMV）加压力支持通气（PSV）

注：指令呼吸是容量控制，自主呼吸是压力支持通气

如果呼吸机的按需阀功能不佳，那么持久应用SIMV就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH2O的吸气压力支持（图9-7）。

应用IMV时，医生设置VT（或压力限制水平）和频率，但患者决定两次机械呼吸之间的自主呼吸VT和频率。应用IMV时，机械呼吸以规律的间歇时间来输送，而SIMV时，机械呼吸则与患者自主吸气用力协调（同步）。实际上，如果呼吸机上设置的频率是高的，足以满足患者的全部通气需要，那么IMV和A/CV通气是相似的。研究显示，应用A/CV模式时，容易发生过度通气，尤其是在用机的初始阶段，患者的高通气驱动频繁触发呼吸机时是这样。与A/CV相比，SIMV时，只要参数调节恰当，过度通气较少发生。自20世纪70年代介绍到临床以来，IMV和SIMV已成为受欢迎的通气模式，虽然开始时将其作为撤机模式推荐，但现在SIMV已常用于A/CV的替代，即使是没有考虑撤机时也经常应用。安装有SIMV模式的呼吸机常用一按需阀或连续流量系统来执行IMV功能。控制通气和同步间歇指令通气的优缺点及可能危险见表9-3。

表9-3　控制通气和同步间歇指令通气的优缺点及可能危险

1.持续自主通气（continuous spontaneous ventilation，CSV）　所谓CSV，是指每次呼吸都是自主的，即每次通气都是由患者自己的吸气来触发的，也由患者自主主导来进行吸-呼气切换。CSV的两种最常用方式是持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）和压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）。

2.持续气道正压（CPAP）　这是一种完全自主呼吸模式，不输送任何指令呼吸。在整个呼吸周期均维持医生选定的正压水平（图9-8）。当然医生也可以选CPAP＝0，此时施加于气道的压力为大气压。CPAP模式是最常用于评价拔管可能性的。值得注意的是，在许多新一代呼吸机的功能中，在实施CPAP期间应用1～2cmH2O的PSV。在CPAP期间，应用流量触发比应用压力触发要好，故当应用CPAP时，推荐应用流量触发。

图9-8　持续气道正压（CPAP）

注：注意每次呼吸是自主的