不稳定斑块的病理学形态特征

典型的成熟斑块主要由脂核、纤维帽两部分组成。一般晚期稳定斑块以平滑肌和细胞外基质为主要成分，斑块厚度、脂质和纤维帽所占比例决定着斑块的稳定性，其中斑块纤维帽所占比例最重要。纤维帽成分超过70%，脂核仅占20%左右，则斑块较厚且较坚硬，这种斑块不易于破溃，而富含脂质的斑块易于破溃，称之为不稳定性斑块或软斑块，其最大危害是易在其肩部发生破裂或发生溃疡，其脂质核心裸露，直接接触血液，从而迅速导致血栓形成，在此基础上发生急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）。

不稳定斑块的结构特点是：

（一）纤维帽较薄

纤维帽变薄是破裂发生的一个重要因素，而斑块的稳定性与纤维帽的厚度、强度与其胶原组织含量及细胞类型密切相关。纤维帽主要由平滑肌细胞及细胞外基质构成，胞外基质包括胶原纤维、弹力纤维、蛋白聚糖，内部无血管。平滑肌细胞在纤维帽形成阶段十分丰富，随着病变进展，数目明显减少。不稳定斑块的纤维帽较薄，小于65μm，纤维帽内有大量的炎细胞浸润，平滑肌细胞较少，胶原组织含量少，肩部薄弱，可见较多新生的微血管。由于纤维帽肩部抗破裂能力差，易在外部因素作用下破裂甚至自发破裂。

（二）动脉粥样核较大

脂核的大小及脂质成分决定斑块稳定性。多数急性冠脉综合征患者血管斑块中脂核含量明显增加，多为偏心性。主动脉尸检标本发现，破裂的冠状动脉斑块中脂核比例占32%～40%，而未破裂者仅占5%～12%，脂核越大斑块越易破裂。脂核内富含游离的胆固醇及胆固醇酯，当脂质以游离胆固醇结晶形式存在时，体温下呈胶状斑块不易破裂，而以胆固醇酯形式存在时，体温下呈液态斑块易破裂。富含脂质的软斑块表面纤维帽通常较薄，外形不规则呈偏心性，受血流冲击后极易破裂。

（三）炎性细胞浸润

斑块的肩背区是巨噬细胞侵入和斑块破裂的好发部位。尸检均发现，破裂的斑块区有大量泡沫细胞、活化的巨噬细胞和T淋巴细胞并向内膜浸润，表明不稳定斑块处存在进行性炎症反应。激活的巨噬细胞可分泌多种细胞因子、化学因子和多种蛋白溶解酶如肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）、基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMPs）。MMPs和一系列炎症因子破坏内弹力板及邻近基质，使纤维帽变薄更为脆弱。

（四）新生血管的形成

不稳定斑块新生血管的巨噬细胞可产生血管生成因子，导致内膜新生血管的形成。尸检发现，冠状动脉不稳定斑块组新生血管检出率显著高于稳定斑块组。新生血管主要分布在斑块的肩部和基底部，纤维帽较少。新生血管可成为炎细胞和脂质成分进入斑块的通道，促进泡沫细胞生成。此外，新生血管发育不完善，基底膜不完整易于破裂，斑块内出血使斑块体积增大，导致血管腔进一步狭窄。