糖尿病是由于内源性胰岛素缺乏或相对缺乏所造成的一种以高血糖为主要生化特征的全身慢性代谢性疾病，可引起糖、蛋白质、脂肪、水电解质及酸碱代谢紊乱，久病者常伴有心脑血管、肾、眼及神经病变。儿童期糖尿病是指在15岁之前发生的糖尿病，其中胰岛素依赖型糖尿病为儿童时期的主要类型，系由于胰岛β细胞破坏，胰岛素分泌绝对不足所致，必须终生使用胰岛素治疗。
【诊断依据】
1.病史 15岁前起病，多数病人常因感染，饮食不当或情绪激惹诱发急性起病。
2.临床症状 典型者表现为“三多一少”即多尿、多饮、易饿多食和体重减轻。但婴幼儿多饮和多尿不易被发觉而很快发展为脱水和酸中毒。糖尿病患儿如突然发生恶心、呕吐、厌食、腹痛、腿疼等症状，应考虑是否糖尿病酮症酸中毒可能。
3.体格检查 通常除消瘦外无明显阳性体征。酸中毒时可出现不规则的深长呼吸，散发出特有的腐烂水果味。严重时意识状态改变，嗜睡、昏迷。病程较久，糖尿病控制不良者可出现糖尿病侏儒（Mauriac综合征）。晚期可出现视网膜病变及糖尿病肾病表现。
4.实验室检查
（1）尿液检查：①尿糖定性未治疗者为阳性。在治疗过程中可根据尿糖来调整胰岛素剂量；②尿酮体在糖尿病伴有酮症酸中毒时呈现阳性；③尿蛋白酮症酸中毒时阳性，代谢紊乱纠正后很快转阴。
（2）血液检查：①空腹血糖＞7.0mmol／L（126mg／dl），餐后2h或任意血糖≥11.1mmol／L（240mg／dl），糖尿病酮症酸中毒时血糖多≥16.7mmol／L，有时高达81mmol／L。②糖化血红蛋白（HbA1c）反映8～12周内血糖的综合平均浓度。正常人HbA1c为4%～6%，糖尿病控制良好时HbA1c＜7%～8%，如＞10%时则表明治疗不当。
（3）葡萄糖耐量试验：一般胰岛素依赖型糖尿病不需做此试验，当空腹血糖＞6.1mmol／L或餐后血糖在7.8～11.1mmol／L之间才需做此试验。糖尿病患儿120min血糖值＞11.1mmol／L（200mg／dl）且血清胰岛素及C－肽峰值低下。
【诊断中的临床思维】
1.诊断时 凡具有“三多一少”临床症状，空腹血糖≥7.0mmol／L，餐后2小时血糖和任意血糖≥11.1mmol／L即可确诊为糖尿病。酮症酸中毒标准：血糖＞16.7mmol／L（300mg／dl）血pH＜7.3，HCO－3＜15mmol／L，AG增高，血、尿酮体及尿糖阳性。
2.儿童时期糖尿病起病较急，多数有诱因起病。有些小儿尤其是3岁以内幼儿发病急，尚未诊断糖尿病已进入昏迷脱水酸中毒成为首发症状，神志改变，需紧急处理。
3.酮症酸中毒发生原因常见为两种，一是患儿出现“三多一少”症状，家长未注意，医师未及时检查血糖和尿糖，延误诊断，不能及早用胰岛素控制高血糖，导致酮体堆积，使患儿因首发“糖尿病酮症酸中毒”而住院。二是既往有糖尿病史，有的患儿暴饮、暴食或发热、感染，未及时加用胰岛素，或胰岛素中断，导致糖尿病症状加重，出现酮症酸中毒。因此，随时监测血糖及尿糖，根据化验结果增减胰岛素用量，是防止酮症酸中毒的重要措施。
【治疗】 强调综合治疗措施，包括合理应用胰岛素，饮食监理，运动锻炼，自我检测和糖尿病知识教育。
1.胰岛素治疗 要遵循个体化原则，根据血糖、尿糖结果，调整胰岛素的剂量，达到与进餐、运动相匹配。初始病人先用短效胰岛素，剂量一般是0.5～1.0U／（kg·d），分3次注射，每次于餐前半小时注射。根据前一次餐前和餐后2h的血糖或尿糖调整次日的胰岛素量。每次增加胰岛素的量不得超过2U，每天只能增或减1次。另外，还可采用胰岛素泵治疗。
2.营养监理 糖尿病患儿饮食应满足儿童的生长发育和活动的需要，在适当限制的原则下灵活掌握。热量的分配为糖类50%～55%，蛋白质15%～20%，脂肪30%，3岁以内蛋白质为主。
3.运动 运动量应个体化差异，使胰岛素、进食与强化锻炼之间进行匹配。
4.教育和监测 教育要个体化，最重要的是对低血糖的预防、识别和处理。定期监测体重、尿糖、血糖，指导胰岛素治疗。
5.酮症酸中毒的治疗
（1）纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱：1h内快速输入生理盐水20ml／kg，根据血钠考虑用生理盐水或半张生理盐水，总量按24h80～120ml／kg计算，前8h输入半量，余量后16h输入，加上继续丢失量，排尿后加钾盐3～6mmol／kg，能口服时，改口服钾盐。
（2）胰岛素用量：建立另一通道输注胰岛素。现多采用小剂量胰岛素静脉滴注，先自静脉首量推注0.1U／kg胰岛素（RI），然后按每小时0.1U／kg，计算4h的量，加入180～240ml生理盐水中，以1ml／min（60ml／h）的速度持续滴入，1～2h监测血糖1次，当血糖下降至12～15mmol／L，时改换为2%～5%的葡萄糖盐水输注，使血糖维持在8～12mmol／L。当血糖下降至11mmol／L以下，酮体消失时停用静脉注射胰岛素之前半小时皮下注射胰岛素0.25U／kg。治疗中若发生低血糖时只能用5%葡萄糖注射液，不能输入高张葡萄糖，避免血糖骤升。
（3）碱性液的应用：碳酸氢钠治疗可加重中枢神经系统酸中毒和组织缺氧，加重低钾血症和改变钙离子浓度而发生危险。只有当pH＜7.2或HCO－3＜12mmol／L时，严重休克持续不好转，心肌收缩力下降时可以考虑使用，HCO－3按1～2mmol／kg，先给一半，用注射用水配成1.4%的碳酸氢钠注射液，在2h内缓慢输入，pH≥7.2时即停用。
（4）控制感染：酮症酸中毒并发感染，必须在急救同时加用有效抗生素。
【治疗中的临床思维】 在胰岛依赖型糖尿病治疗过程中，如胰岛素过量就会发生Somogyi现象。即在午夜至凌晨时发生低血糖，随即反调节激素分泌增加，使血糖陡升，以致清晨血、尿糖异常增加，此时只需减少晚餐前胰岛素用量即可消除。Somogyi现象必须与黎明现象相鉴别，后者不发生低血糖，却在清晨5～9时呈现血糖和尿糖增高，这是因为晚间胰岛素用量不足所致，可以加大晚间注射剂量或将NPH注射时间稍往后移即可。有条件者可用胰岛素泵治疗可消除此两种现象。持久的胰岛素用量不足可使患儿长期处于高血糖状态，症状不能完全清除，导致生长停滞，肝、脾大，高血糖和高血脂，并容易发生酮症酸中毒。当胰岛素用量超过2U／（kg·d）仍不能控制病情时，应考虑耐药问题，可换用更纯的制剂，如基因重组胰岛素。
（张 坤）
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