【临床资料】 男性，67岁，慢性乙型肝炎多年，B超体检发现肝右叶有结节状低回声病灶，无明显临床症状。AFP测定79ng／ml。CT检查见图1-4。
a．平扫；b．动脉期；c．门静脉期；d．平衡期
【影像所见】 平扫：肝脏未见异常密度影；三期增强扫描：动脉期肝右叶前段15mm×18mm大小的结节状高密度影像，肝门静脉期病灶与肝呈等密度，平衡期为低密度结节，强化病灶部位、形态、大小与动脉期一致。
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肝右叶小病灶平扫几近等密度，动脉期明显完全强化，静脉期回落为等密度，平衡期为低密度，边缘不清晰。符合“快进快出”特性。多考虑小肝癌。 （xiaoniu）
这个病例我诊断：小肝癌。小肝癌：单个癌结节的最大径在3cm以下，多个癌结节其数目不超过两个，其最大径总和在3cm以下者称为小型肝细胞癌。小肝癌多期螺旋CT表现：①动脉期明显完全强化；②小肝癌的门静脉期表现较为复杂，大多数病灶呈低密度，也有呈等密度区，个别呈高密度。其原因为：①肝细胞癌绝大数伴有肝硬化，肝实质的强化受影响，与病灶间的密度差异减少而成为等密度；②有些小型肝细胞癌病灶有肝门静脉血供参与，肝门静脉期呈等密度；③脂肪肝的影响，肝实质本身的密度下降；④扫描时间的影响，当扫描层面正好落在肝细胞癌病灶密度下降和肝实质密度上升的交叉期，相当于动静脉之间的过渡期，病灶也可能成为等密度，故扫描要控制好延时时间，对不典型病例，5～10min延时扫描对定性诊断有一定帮助。本例病灶动脉期高密度，肝门静脉期等密度，延时扫描成为低密度，其增强特征或强化曲线符合肝细胞癌诊断，若延时扫描成为等密度，则倾向于血管瘤诊断。（hejie）
提高小肝癌的检出率，我们的体会是：有慢性乙型肝炎的病人应该每半年做一次超声检查，做一次AFP测定，有异常情况一定要进行肝脏三期增强扫描。只做CT平扫对于小病灶没有任何意义，有时反而贻误诊断时机。 （听蝉观竹）
【最后诊断】 北京肿瘤医院穿刺活检，病理学证实为小肝癌（肝细胞癌）。已在超声引导下进行射频治疗。
【点评】 典型的肝细胞癌绝大多数是由肝动脉供血，在三期增强扫描中的影像特点——快进快出。但同时我们也要了解到，少数肝癌有其他供血方式，只有了解它的供血方式才能全面认识肝癌的典型及不典型CT表现。
中山大学附属第一医院医学影像学部许达生教授在“小肝癌的血供与螺旋CT诊断”一文中对小肝癌（smallhepotocellularcarcinoma，SHCC）血供形式及其对螺旋CT双期增强扫描的影响做了详尽的阐述，将SHCC血供形式分为四类情况：
1．肝动脉血供丰富的SHCC 这类SHCC肝动脉血供丰富且多于正常肝，而门脉血供则少于正常肝（或无门脉血供）。这种血供形式是SHCC的常见血供特点，在螺旋CT双期增强扫描上，主要有3种表现：
（1）平扫低密度或等密度的SHCC，动脉期强化为密度高于正常肝的高密度结节（说明肿瘤内肝动脉血供比正常肝多）。肝门静脉期（简称门脉期）瘤灶密度降到低于正常肝（说明瘤内门脉血供少于正常肝）。因此，CT双期瘤灶强化表现符合SHCC以肝动脉血供为主，门脉血供缺少的血供特点。
（2）平扫低密度的SHCC，动脉期强化为密度等于肝，门脉期瘤灶密度又降到低于肝。这种SHCC从平扫密度低于肝，到动脉期密度变为等于肝，说明瘤内肝动脉血供一定多于正常肝，否则瘤灶就不可能在动脉期强化为密度与肝相等。门脉期瘤灶强化密度又降到低于肝，说明瘤内门脉血供少于正常肝。因此，CT双期强化表现也符合SHCC的常见血供特点。
（3）平扫低密度的SHCC，动脉期瘤体边缘呈密度高于肝的环形强化，环壁上可见高密度壁上结节。门脉期强化环及壁上结节密度降到低于肝。这种SHCC肿瘤边缘部的血供也符合以肝动脉供血为主，缺少门脉供血的常见血供特点。
2．肝动脉血供不足的SHCC 这类SHCC的肝动脉和门脉血供都少于正常肝，临床上属于乏血供的SHCC。本类血供形式的SHCC，在螺旋CT双期增强扫描上主要有两种表现：
（1）平扫低密度的SHCC，增强后动脉期和门脉期瘤灶内虽都有轻度强化，但瘤内密度都仍低于正常肝。动脉期瘤灶有强化，说明瘤内存在肝动脉血供，但强化后瘤灶密度仍低于肝，又说明瘤内肝动脉血供确实较少。门脉期瘤灶低密度，说明瘤内门脉血供少于肝。因此，这种CT双期表现符合瘤内肝动脉和门脉血供都不足的血供形式。
（2）平扫等密度的SHCC，增强后动脉期仍为等密度，门脉期瘤灶则呈低密度。在没有脂肪肝的情况下，平扫呈等密度的SHCC，癌细胞大多数分化良好。增强后动脉期仍为等密度，说明这种SHCC的肝动脉血供较少，供血量最多仅与正常肝相似。门脉期瘤灶呈低密度，说明瘤内缺少门脉血供，因此，上述CT表现也属于乏血供SHCC的血供形式。
3．肝动脉和门脉双重血供的SHCC 这类SHCC肝动脉血供和门脉血供都比较丰富，临床上大多数瘤灶内的肝动脉血供多于正常肝，而门脉血供则与正常肝相似。本类血供形式的SHCC，在螺旋CT双期增强扫描上主要有5种表现。
（1）平扫低密度的SHCC，动脉期强化为高密度，门脉期降为等密度。这种SHCC动脉期强化为高密度，说明瘤灶的肝动脉血供比正常肝多。门脉期瘤灶呈等密度说明瘤内存在较多的门脉血供，且供血量与正常肝相似。上述CT表现提示动、门脉双重血供的存在。
（2）平扫等密度的SHCC，动脉期强化为高密度，门脉期降为等密度。这种SHCC平扫呈等密度提示癌细胞分化较好。动脉期强化为高密度，说明瘤灶的肝动脉血供比正常肝多。门脉期瘤灶不降为低密度而保持等密度，说明瘤内门脉血供也较多，且供血量与正常肝相似。上述CT表现提示这种SHCC存在动、门脉双重血供。
（3）平扫低密度的SHCC，动脉期强化为等密度，门脉期瘤灶仍保持等密度。这种SHCC动脉期瘤体能从平扫的低密度强化为等密度，说明瘤内的肝动脉血供一定比正常肝多。而门脉期瘤灶仍保持等密度，则说明瘤内也有与正常肝相似的门脉血供存在。因此，上述CT双期强化表现，提示这种SHCC也属于动、门脉双重血供。
（4）平扫低密度的SHCC，动脉期瘤灶强化为高密度，门脉期瘤灶边缘出现密度高于肝的环形强化，与此同时，原来动脉期高密度强化的瘤体密度则降为低密度。这种SHCC动脉期瘤灶高密度，说明肝动脉血供丰富。门脉期边缘出现环形高密度强化，说明SHCC边缘部门脉血供比正常肝丰富。因此，CT表现提示肿瘤存在动、门脉双重血供。由于门脉期瘤体密度从动脉期的高于肝速降到低于肝，说明瘤体本身仍具备肝动脉血供多于正常肝，门脉血供少于正常的SHCC血供特点，故SHCC的定性诊断比较明确。
（5）平扫低密度的SHCC，动脉期和门脉期都见肿瘤周边出现密度高于肝的环形强化，瘤体中央部仅轻度强化，密度仍低于肝或等于肝。这种SHCC动、门脉双期肿瘤边缘部都呈高密度环形强化，说明肿瘤边缘部存在丰富的肝动脉和门脉双重血供。
4．门脉血供丰富的SHCC 这类SHCC病理上癌细胞分化良好，故平扫呈等密度。由于门脉血供丰富，且与肝的门脉血供量相似，而肝动脉血供也与正常肝无大差异，故增强后动脉期和门脉期瘤灶都保持与正常肝等密度。因此，本类SHCC在螺旋CT双期增强扫描上尚无法检出。
【启迪】 ①提高小肝癌的检出率：检查方法十分重要，有慢性乙型肝炎的病人应该每半年做一次超声检查，做一次AFP测定，有异常情况的要进行肝脏三期增强扫描。只做CT平扫或手推法增强扫描对于小病灶没有任何意义，有时反而贻误诊断时机。②掌握小肝癌的血供形式有助于小肝癌的影像学诊断。
病例来源：江西省赣州市人民医院医学影像科 雷剑 提供
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（雷 剑 翁志蓬 张甲杰）
1许达生．小肝癌的血供与螺旋计算机X线体层扫描诊断．中华肝病杂志，2003，11（9）：564
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