检验项目委托控制程序

1．目的

规范委托实验室的选择、调查、审核、监控、评审；规范检验项目委托的过程、委托检验项目结果的报告及解释。

2．范围

适合所有与委托检验有关的活动。

3．职责

3.1 科主任负责委托实验室的批准。

3.2 技术主管负责委托实验室的审核、监控、评审的选择。

3.3 委托检验项目对应的专业实验室的负责人负责委托实验室的预选、调查、委托过程的具体工作以及委托检验项目结果的报告及解释。

4．工作程序

4.1 委托实验室的预选

4.1.1 选择委托实验室前，负责该检验项目的专业实验室负责人应征求患者或临床医生的意见，确定对检验项目的要求。

在选择委托实验室时，优先选择ISO 15189认可的实验室，如委托项目是其被认可项目，则无需再对其进行考查，保留其认可证书复印件即可。如不是，则应进行调查。

4.1.2 专业实验室负责人对委托实验室进行调查，形成书面材料，材料应至少包括下列内容：

● 委托实验室的基本情况，包括名称、地址、隶属关系等

● 委托实验室开展该检验项目所采用的方法及有关的技术信息，能否满足委托要求

● 委托实验室开展该检验项目的质量情况，包括室内质量控制、参加的外部组织的质量评价或室间比对等

● 委托实验室提出的要求，包括对送检标本的要求等● 委托实验室的项目收费

● 我方应向委托实验室提出的要求

● 委托实验室能否满足委托要求，有没有利益冲突

● 本科室专业实验室负责人推荐采纳该委托实验室的签字

4.2 委托实验室的审核

专业实验室负责人将关于委托实验室的调查材料上交技术主管，由技术主管进行审核。技术主管签署审核意见。如果合适，技术主管同委托实验室商定签订书面合同事宜。

4.3 委托实验室的批准

科主任在经双方商定的书面合同上签字，批准委托实验室。合同交科秘书备案。委托合同的评审应严格按照《合同评审程序》进行，明确双方的责任和利益。

4.4 委托检验

4.4.1 由专业实验室负责人制定该委托检验项目的检验前程序和检验后程序，各有关人员遵照执行。

4.4.2 登记所有送检委托实验室标本。

4.4.3 专业实验室负责人指定专人运送标本，并对此过程进行监控。

4.4.4 专业实验室负责人接收委托实验室提供的检测结果，并签发报告。报告的内容及格式遵循《检测结果控制程序》。

4.4.4.1 如报告由检验科相关专业出具，则报告中应包括由受委托实验室报告结果的所有必需要素，不得做出任何可能影响临床解释的改动，同时要注明该项目由某委托实验室检测。如需对委托实验室的检验结果做附加解释性评语，专业实验室负责人应在其后签字并注明时间。如果检测结果为危急值，处理措施参见《检测结果控制程序》。报告附件由该专业实验室保存。

4.4.4.2 如报告采用委托实验室的检测报告，除有关检测项目和检测数据的报告转交用户外，其副本应作为检验资料由该专业实验室保存。

4.4.5 如在委托过程中，存在变动，应由专业实验室负责人及时通知检验申请者、患者、医生或委托实验室等相关各方。

4.5 委托实验室的评审

如长期采用某委托实验室，应由技术主管组织按《合同评审程序》对合同进行定期评审，至少应包括以下内容：

● 委托实验室能否符合本实验室的各项要求，是否存在利益冲突

● 委托项目的检验结果报告是否满足患者和医生要求

评审记录的保存应符合国家、区域或地区要求。

5．相关程序

《检测结果控制程序》

《合同评审程序》

6．相关记录格式

委托实验室检验