直肠周围脓肿

直肠肛管周围脓肿（perianorectal abscess）是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。肛周脓肿是肛肠疾病中的常见病，发病率较高，仅次于痔。发病高峰年龄在20～40岁，男性多于女性。肛周脓肿是肛腺受细菌感染后在肛门周围软组织引起的化脓性疾患。这些脓肿通常发生在直肠周围的各个间隙，并最终在肛门附近的体表形成肛管或直肠下段与会阴部皮肤相通的肉芽肿性管道，称为肛瘘。目前认为这种非特异性肛门周围脓肿和肛瘘是一个疾病发展的两个阶段：肛周脓肿是肛瘘的早期阶段，是急性发作期；肛瘘是肛周脓肿的后期，是炎症的慢性化阶段。

【病因和病理】

肛周脓肿是肠道细菌感染的结果，致病细菌的种类常是葡萄球状菌、链球菌及大肠埃希菌、魏氏梭形芽胞杆菌和其他厌氧菌，多为两种以上的混合感染。肛隐窝腺体感染学说的理论已被广泛接受，认为肛腺在肛门周围脓肿和肛瘘的病因方面扮演重要角色。位于齿线的开口于肛窦的肛腺有6～8个，腺管向外下方伸展于黏膜下层，有一部分腺管穿过内括约肌。由于肛窦内容易积存肠道细菌，是容易造成感染的条件。感染由肛腺管进入肛腺，并通过腺体的走行方向和穿行范围向周围扩散到肛管直肠周围间隙，形成各种不同部位的脓肿；肠道细菌通过肛腺引起括约肌间隙感染，这是一个始发病灶，向下沿向下走行的纵肌纤维引起低位括约肌间脓肿；向上沿向上走行的纵肌纤维引起高位括约肌间脓肿；向后，感染灶可以穿过肛管后部薄弱的Minor三角形水平位间隙形成肛门后部脓肿；并且可以在Courtney间隙形成深部脓肿，由于脓肿张力的关系，可向一侧或两侧坐骨直肠窝扩散而形成单侧或双侧坐骨直肠窝脓肿。以肛提肌为界将直肠肛管周围脓肿分为肛提肌下部脓肿和肛提肌上部脓肿：前者包括肛门周围脓肿、坐骨直肠间隙脓肿；后者包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、肛门周围脓肿。

直肠肛管周围脓肿也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射、骶尾骨骨髓炎等。克罗恩病、溃疡性结肠炎及血液病患者易并发直肠肛管周围脓肿。

【临床表现】

肛周脓肿初发时只感到肛门直肠周围有一局限性肿硬区，疼痛轻。很快疼痛加重，肛周肿胀明显，皮肤潮红并有压痛。很少有波动感。若脓肿较大，可引发全身症状：轻则不适发热，重则恶寒高热，很快形成脓肿。由于脓肿的位置不同，临床表现也不尽一致。

1．低位肌间脓肿　最常见，全身症状轻微，局部疼痛显著，甚至有搏动性疼痛，红肿较局限，触痛明显，可有波动感。自溃或切开形成低位肛瘘。

2．坐骨肛管间隙脓肿　又称坐骨直肠窝脓肿，是肛提肌以下最深最大的脓肿，较常见。多是肌间感染引发肛管后部的Courtney间隙感染向单侧或双侧坐骨直肠窝扩散形成；也可能是低位肌间脓肿沿联合纵肌纤维组织伸入外括约肌的纤维间隔蔓延而形成。由于坐骨直肠间隙较大，形成的脓肿亦较大而深，容量为60～90ml。发病时患侧出现持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛，坐立不安，排便或行走时疼痛加剧，可有排尿困难和里急后重；全身感染症状明显，如头痛、乏力、发热、食欲缺乏、恶心、寒战等。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，双臀不对称；局部触诊或直肠指检时患侧有深压痛，甚至波动感。如不及时切开，脓肿多向下穿入肛管周围间隙，再由皮肤穿出，形成弯曲瘘，有时形成蹄铁形瘘。

3．骨盆直肠间隙脓肿　又称骨盆直肠窝脓肿，较为少见，但很重要。脓肿位于肛提肌以上，顶部为盆腔腹膜，位置深，属高位肌间脓肿。多由肛腺脓肿或坐骨直肠间隙脓肿向上穿破肛提肌进入骨盆直肠间隙引起，也可由直肠炎、直肠溃疡、直肠外伤所引起。由于此间隙位置较深，空间较大，引起的全身症状较重而局部症状不明显。早期就有全身中毒症状，如发热、寒战、全身疲倦等不适。局部表现为直肠坠胀感，便意不尽，排便时尤感不适，常伴排尿困难。会阴部检查多无异常，直肠指诊可觉直肠内灼热，直肠壁饱满隆起，有压痛和波动感。可形成高位肌间肛瘘，脓肿偶可向肠腔破溃形成内瘘。诊断主要靠穿刺抽脓，经直肠以手指定位，从肛门周围皮肤进针。必要时做肛管超声检查或CT检查证实。

4．直肠后脓肿　少见。亦由肛窦和肛腺感染引起，括约肌间脓肿、直肠损伤、直肠狭窄、直肠炎、骶骨和尾骨炎症也可引起。以全身症状为主：畏寒、发热、乏力、食欲缺乏。直肠内常有重坠感，骶尾部有酸痛并放散至股部后方。指检发现尾骨与肛门之间有深压痛，直肠后壁隆起并有波动。

5．直肠黏膜下脓肿　位于直肠黏膜和肌层间结缔组织内，少见。一般较小，多位于直肠下部后方或侧方。肛门内有沉重坠胀感，排便、行走时加重。指检可及直肠壁上卵圆形隆起，有触痛。破溃形成内瘘。

【诊断】

依据症状和体征诊断并不困难。

【治疗】

1．非手术治疗　①抗生素治疗，选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素；②温水坐浴；③局部理疗；④口服缓泻药或石蜡油以减轻排便时疼痛。

2．手术治疗　脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法，一旦诊断明确，即应切开引流。手术方式因脓肿的部位不同而异。①肛门周围脓肿切开引流术在局麻下就可进行，在波动最明显处做与肛门呈放射状切口，无须填塞以保证引流通畅。②坐骨肛管间隙脓肿要在腰麻或骶管麻醉下进行，在压痛明显处用粗针头先做穿刺，抽出脓液后，在该处做一平行于肛缘的弧形切口，切口要够长，可用手指探查脓腔。切口应距离肛缘3～5cm，以免损伤括约肌。应置管或放置油纱布条引流。③骨盆直肠间隙脓肿切开引流术要在腰麻或全麻下进行，切开部位因脓肿来源不同而不同，脓肿向肠腔突出，手指在直肠内可触及波动，应在肛镜下行相应部位直肠壁切开引流，切缘用肠线缝扎止血；若经坐骨直肠间隙引流，日后易出现肛门括约肌外瘘。源于经括约肌肛瘘感染者，引流方式与坐骨肛管间隙脓肿相同，只是手术切稍偏肛门后外侧，示指在直肠内做引导，穿刺抽出脓液后，切开皮肤、皮下组织，改用止血钳分离，当止血钳触及肛提肌时，则遇到阻力，在示指引导下，稍用力即可穿破肛提肌达脓腔。若经直肠壁切开引流，易导致难以治疗的肛管括约肌上瘘。其他部位的脓肿，若位置较低，在肛周皮肤上直接切开引流；若位置较高，则应在肛镜下切开直肠壁引流。

【诊疗风险及防范】

鉴别诊断需与以下疾病鉴别。①泌尿生殖器官炎症：男性肛门前部脓肿向前扩展至尿道球部时常与尿道周围脓肿混淆。尿道炎、尿道狭窄和曾使用过尿道探子或膀胱镜检查等病史可帮助鉴别。破溃或切开引流的会阴肿胀漏出尿液时，尿道周围脓肿破溃向尿道的诊断可确立。女性的巴氏腺化脓感染常被误诊为肛门前部低位肌间脓肿，前者无肛门周围疼痛，位置特殊。②肛门周围皮肤感染：疖、痈、皮脂腺囊肿和肛周多发性汗腺炎等。

肛周脓肿切开引流后，绝大多数形成肛瘘。故有许多学者采取切开引流＋挂线术，一次性脓肿切开引流并与肛窦的内口至切开引流口挂线，致使脓肿完全敞开，引流更通畅，且避免二次的肛瘘手术治疗。正确找到原发内口是手术关键。以MRI确定脓肿部位及内口位置，一次性挂线引流治疗肛管直肠周围脓肿多能取得较好的临床效果。

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