维持有效脑灌注压的效果

【文献综述】

1．控制脑灌注压 Rosner等提出了控制脑灌注压的治疗方法，强调通过提高平均动脉压而不是降低颅内压来维持脑灌注压。尽管没有随机试验的支持，但这种治疗已广为接受。这种疗法在实际工作很有价值，1995版和2000版《颅脑创伤指南中》也推荐使用。

（1）Lund治疗法：Lund治疗法强调降低微血管压力来最大限度减少脑水肿的形成，这种治疗方法通过控制颅内压（脑灌注压＝平均动脉压－颅内压）来维持脑灌流。包括保持正常的胶体渗透压、通过降低全身血压降低毛细血管流体静力学压、通过毛细血管前阻力血管的收缩降低脑血容量。在一项采用这种方法治疗53例病人的报道中，病死率仅为8%，并且有79%的病人伤后6个月GOS为良好或者中度功能障碍。

（2）个体化治疗：强调根据颅脑损伤病理生理学特征变化进行针对性治疗，指出适合于受伤几个小时内的治疗方法不一定适合于受伤几天后的病人。

2．脑外伤后脑灌注压的最佳阈值 Lund治疗法的倡导者认为脑灌注压应以满足大脑足够的灌流为宜，他们认为过高的脑灌注压不仅不会改善脑灌流而会增加脑水肿。而控制脑灌注压治疗法则认为脑灌注压应维持在自主调节下限之上。

为了明确脑外伤后最小脑灌注压的安全值，有些前瞻性临床研究分析了脑灌注压与脑血流量之间的关系，或脑灌注压与颈静脉氧饱和度或脑组织氧分压之间的关系。这些研究发现随着脑灌注压增加脑血流量或者脑供氧增加，提示提高脑灌注压可以改善脑灌注，但存在一个范围：60～70mmHg，需要注意的是，有时尽管脑组织整体有充足的氧供，但仍可能发生局部缺血，甚至在脑灌注压正常的情况下也可能发生局灶性灌流不足。

现有资料表明：颅脑损伤后必须维持适宜的脑灌注，大多数成年患者脑灌注压维持在60mmHg较合适。

3．脑灌注压与颅内压之间的关系 控制颅脑损伤病人的血压可对颅内压产生多种影响，Bouma等报道了47名行升血压治疗的患者，升高血压后，以脑血流量的反应不同将病人分成两组：血管压力自主调节系统完整组和压力自主调节系统缺陷组。自主调节系统完整的病人当平均动脉压从（93±11）mmHg增加至（119±11）mmHg时但颅内压和脑血流量未发生显著性改变，而压调节能力障碍的病人平均动脉压从（99±12）mmHg增加至（126±9）mmHg时颅内压相应地从（16±7）mmHg增加至（20±9）mmHg，脑血流量从（35±10）ml／（100g·min）增加至（50±14）ml／（100g·min）。脑灌注压升高理论上会增加脑水肿，Rosner等报道平均脑灌注压高的病人平均颅内压也高8～10mmHg。

4．脑灌注压与预后 Marshall等出版的外伤性昏迷数据库（TCDB）资料报道了一组746例GCS＜9的颅脑损伤患者的多中心前瞻性研究，研究中未规定治疗方案，但均采用常规的降颅内压治疗，结果伤后6个月的总病死率为36．3%，42．9%的病人预后良好（恢复良好或中度残疾），57．1%的病人治疗效果差（重度残疾、植物人状态或死亡）。Rosner等报道了一组控制脑灌注压方案治疗的158例患者的前瞻性研究，研究中将平均脑灌注压控制在（83±14）mm－Hg［颅内压（27±12）mmHg，平均动脉压（109±14）mmHg］，受伤10．5个月后病死率为29%，59%的病人恢复良好或中度残疾。后者治疗结果比前者好，但Rosner等报道中病人年龄较小（28岁vs 30岁）和弥漫性损伤发生率低（27%vs 42%）。

许多近来的临床研究提供一些其他信息，但因为伤者的流行病学特征、患者纳入／剔除标准以及治疗方法的差异，这些研究并不能直接进行比较，总体而言并无有力的证据证明维持脑灌注压＞70mmHg效果更好。

【结论】

维持60mmHg的脑灌注压对大多数严重颅脑损伤的病人来说是足够的，存在局部脑缺血等情况的特殊病人才考虑将脑灌注压维持在70mmHg或以上。

【推荐】

维持大脑足够的灌注压，作为颅脑损伤后减轻脑缺血损伤的总体治疗方案的一部分，显著降低了由低血压导致的继发性缺血损伤的发生率。

提高脑灌注压对颅内压的短期影响取决于病人脑血管压力自主调节能力的状况。如果调节能力正常，随血压增高颅内压会降低，如果自主调节障碍，颅内压随血压增高而增高。维持基本脑灌注压的基础上进一步提高脑灌注压对预后和颅内压的影响尚不明确。