治疗继发性血小板减少的药物

新型的抗血小板药物不断出现，有望改善冠心病的预后。普拉格雷（prasugrel）属第3代噻氯匹定类抗血小板药物，可以直接阻断P2Y12受体，具有较强的抗血小板活性，是氯吡格雷的10～100倍，且受代谢影响较小。TRITON－TIMI38对ACS行PCI的患者进行了普拉格雷与氯吡格雷的对比研究，结果显示出普拉格雷比氯吡格雷具有更好的抗血小板效果，尤其是那些对后者反应不佳的患者，服用此药后疗效也很可靠，且人群差异较小。替卡格雷（ticagrelor，AZD6140）是一种环戊三唑吡啶类药物，能够直接作用于ADP受体，不需经过肝代谢，不受体内代谢的影响，其疗效优于氯吡格雷，而且其对ADP受体为可逆性，故不增加出血风险。新近公布的PLATO研究，对18 624例ACS患者进行了替卡格雷与氯吡格雷的对比研究，结果显示替卡格雷抗血小板疗效肯定，能够降低各种心血管事件的发生率和病死率，且不伴出血事件的增加。普拉格雷和替卡格雷都是口服制剂。另外一种新药坎格雷洛（cangrelor）为静脉注射抗血小板药物，也是P2Y12受体直接阻滞药，坎格雷洛结构与ATP类似，能够有效阻断ADP诱导的血小板聚集。CHAMPION PLATFORM研究入选5 362例支架置入的患者，随机分为术中静脉应用坎格雷洛和安慰剂组，术后均口服600mg氯吡格雷。结果显示，坎格雷洛治疗组未能降低主要终点事件（联合终点事件包括PCI后48h内的死亡、再梗死、紧急血运重建）的发生率（7．0%vs 8．0%，P＝0．17），但对于肌钙蛋白没有升高的患者，坎格雷洛组主要终点事件的发生率低于安慰剂组（4．6%vs 7．2%，P＝0．03）。此外，坎格雷洛治疗组的全因死亡率由0．7%降至0．2%（P＝0．03），降低了67%；急性支架血栓的发生率由0．6%降至0．2%（P＝0．02），降低了69%。

经过10多年的许多临床研究表明，他汀类药通过降低LDL－C，轻度升高HDL－C以及改善血管内皮细胞功能、抑制炎症、稳定斑块、抗栓等调脂以外的作用，极大地改善了冠心病的预后，目前已成为抗动脉粥样硬化的基石药物，目前强调早期、长期、强化他汀类药调脂治疗，已成为冠心病防治的核心药物。近年来新的他汀类药不断涌现，目前强效调脂药物瑞舒伐他汀的临床试验，如ASTEROID提示，将LDL－C降低足够低的水平。通过IVUS观察到冠状动脉内斑块的逆转，令人鼓舞，尤其值得一提的是最近发表的COSMOS研究，在亚洲人群当中使用常规剂量的瑞舒伐他汀2．5～20mg，平均16．9mg，经过长达76周的治疗，通过IVUS也观察到了冠状动脉内斑块的逆转，这对国人来说是个大好消息。相信通过长期服用他汀治疗有可能逆转已形成的动脉粥样斑块，为防治冠心病带来福音。目前，一种新型的他汀类药物——匹伐他汀（pitavastatin）已在我国上市。该产品疗效与阿托伐他汀相当或优于阿托伐他汀，具有极少的药物相互作用，能为患者提供一种新的治疗选择。根据日本的一项264例高胆固醇血症患者应用匹伐他汀治疗研究，剂量分别为1mg／d、2mg／d和4mg／d，12周后，分别降低LDL－C达34%、42%和47%；韩国的一项为期8周的临床研究，也证实匹伐他汀2mg的疗效相当于20mg辛伐他汀。欧洲入选821例高胆固醇血症或混合型血脂异常患者，证实2mg、4mg匹伐他汀疗效相当于10mg和20mg阿托伐他汀。匹伐他汀尚能轻度升高HDL－C和脂蛋白（apo）A－1水平，且优于阿托伐他汀。根据日本2008年公布的LIVES研究，针对200 000名患者的大规模、前瞻性研究，证实匹伐他汀对肌肉和肝的安全性与其他他汀类药物数据相似或更低。当然，人们也已经注意到了冠心病剩余风险的问题，即经过了积极地治疗仍然有不少的冠心病患者死亡，近年来，有关升高HDL－C的药物治疗，比如CETP抑制药虽然能明显升高HDL－C，但临床试验显示并未取得令人满意的优势，反而增加了死亡率。因此，有关升高HDL－C的治疗尚未取得突破，仍在不断探索中。