休克的抢救和护理必须争分夺秒，以快速补充有效血容量、改善脏器功能为原则。
1．病情观察
（1）观察意识：15～30min1次。休克患者的意识状态可出现表情淡漠、烦躁、意识模糊甚至昏迷，有时在较短时间内患者的意识状态表现不同，护士除按时巡视，观察患者外，准确判断和描述患者的意识状态对抢救患者也具有重要的意义，患者由兴奋转为抑制，表明脑缺氧加重，病情恶化，患者可出现谵妄、昏迷。治疗后患者从烦躁转为平静，从淡漠、迟钝转为对答自如，提示脑循环改善。
（2）监测生命体征：测量血压、脉搏10～15min1次。血压逐渐下降，收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg是休克存在的证据。血压回升收缩压＞90mmHg、脉压＞20mmHg，表明休克有好转，待血压稳定后方可延长测血压时间。脉搏细速常出现在血压下降之前。有时血压虽然仍低，但脉搏清楚，手足温暖，往往表示休克趋于好转。测量呼吸30～60min1次，注意在严重酸中毒时可出现深大呼吸。测量体温1～2h1次，患者可表现为高热（大于40℃）或低温（小于36℃）。高热时，物理降温和药物降温结合，头部戴冰帽，降温后30min复测体温，注意有无大汗或虚脱，大汗后及时更换衣被；低温时根据四肢末梢温度可加盖棉被。
（3）皮肤色泽及肢体温度：观察皮肤色泽及肢体温度15～30min1次。休克时患者面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉，表明病情较重；皮肤色泽逐渐转为红润、出汗停止、肢体转暖，说明血流灌注良好。如胸前、腹壁出现出血点，提示可能有弥散性血管内凝血。四肢冰凉用热水袋保暖，热水袋水温60～70℃，小儿、老年人、昏迷、感觉迟钝者温度不超过50℃，水量为1/2～2/3，倒提不漏水后用薄布套装好。
（4）准确记录尿量：尿量每小时少于25ml、比重＞1．020，表明肾血管收缩仍存在或血容量仍不足；血压正常，但尿量仍少、比重降低，则可能已发生急性肾衰竭。建议留置尿管以便准确记录尿量，尿管每日早晚用碘伏各消毒1次，患者休克纠正，尿量稳定＞30ml/h，意识清楚后可拔除，留置时间＞7d更换尿管。
（5）呕吐、排泄物：对消化道出血、大量失液患者应观察其每次呕吐物及肠道排泄物的颜色、量、性状、次数及伴随症状。
（6）菌痢伴感染性休克者应注意观察其意识状态、发绀及四肢末梢循环的改善情况。有胃肠痉挛者腹部置热水袋以缓解疼痛，必要时按医嘱予镇痛药，以缓解患者痛苦。
2．保证快速安全扩容治疗 低血压休克期的抢救，强调首先快速扩容，最初1h的措施是否得力是抢救成功的关键，要“一早、二快、三适量”。
（1）休克患者需迅速建立两条或以上静脉通路，一路选肘部大静脉，使用留置针头，供快速输液、输血，另一路选表浅静脉，均匀而缓慢地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。有条件时可行经外周中心静脉置管（PICC）、经颈静脉或锁骨下静脉置管至上腔静脉，既可做快速输液，也可监测中心静脉压。
（2）输液速度开始时宜快，必要时静脉注射以达到0．5～1h使血压回升，2h内完成扩容，24h达到血压稳定，一般来说，第1小时成年人为1000ml，儿童为10～20ml/kg。在以后的12h内，可输入液体2000ml左右。血压与输液快速程度呈正相关。短时间内输入大量液体要加温（温度以35℃为宜），否则易加重休克及引起输液反应。另外快速输液时应严密监测，防止气体栓塞、肺水肿及心力衰竭的发生。
（3）用药要及时，准确记录出入量。临床上补液常用平衡盐、高渗盐、右旋糖酐-40等。大量补充生理盐水可造成稀释性酸中毒，而低分子右旋糖酐有时可引起过敏反应，如寒战、发热、胸闷等症状。出血后难治性低血压休克应用高渗氯化钠不但效果良好，而且不增加颅内压，对心脏功能无不良反应，但在静脉注入时应警惕因血钠、血氯和细胞外液渗透压升高而引起的神经症状。
（4）升压药从最低浓度、慢速开始，测血压5～10min1次，血压平稳后30～60min1次。使用去甲肾上腺素、多巴胺时严防液体外渗，以免引起组织坏死，一旦发生，即用2%普鲁卡因局部封闭或用复方地卡因外敷。
3．保证营养供给 一般休克患者可给予高热量流质或半流质饮食；对菌痢、霍乱等所致休克，予低脂饮食，待粪便正常后逐渐恢复正常饮食；对上消化道出血休克者，急性出血期严禁饮水进食，止血后24～48h可予温凉流质饮食，限钠盐和蛋白质，防止发生水、钠潴留，加重腹水，诱发肝昏迷。昏迷患者鼻饲或TPN。
4．保证氧合 面罩或鼻导管高流量（6～8L/min）吸氧，必要时采取气管插管和呼气末正压通气。
5．保持呼吸道通畅 防止因消化道出血呕血者的血液吸入气管，呕血时头偏向一侧，及时清理口腔血块，以免窒息。
6．保持环境安静，卧位舒适 患者住单间病房或监护病房，保持安静。采取平卧或中凹卧位，伴烦躁者加床栏，休克未纠正时避免搬动。
7．保证合理安全用药
（1）对消化道出血致低血压休克患者应先纠正休克后进行根本止血。常用止血药有垂体后叶素、去甲肾上腺素、奥曲肽、酚磺乙胺、凝血酶粉等。使用垂体后叶素时一般按0．1U/min的用量持续滴注，速度过快可引起腹痛、心律失常和诱发心肌梗死，故心脏病、高血压及孕妇患者禁用。去甲肾上腺素一般为口服或胃内灌注，但1d总量不超过24mg，如长期应用可导致胃黏膜缺血。止血药的应用必须做到准确、及时，在呕血量大、一般药物无效时，需应用三腔管压迫止血。
（2）合并脑水肿者可用脱水药，一般为20%甘露醇250ml快速静脉滴注或静脉推注，在30～40min输入，选用较大血管输注，勿外渗。应用呋塞米等强利尿药时，由于大量利尿易导致脱水及电解质紊乱，准确记录出入量并警惕低钾、低镁血症引起的心律失常。
（刘春梓 辛绍杰）
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