带状疱疹误诊为腰椎间盘突出症

【病历摘要】 患者，男，41岁。

1．主诉 腰部酸痛伴右下肢疼痛1周。

2．病史 患者因腰部酸痛伴右下肢疼痛1周，就诊于其他医院，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予口服药物治疗，未见明显缓解。为求进一步诊治，就诊于中医骨伤科。患者就诊时症见：腰及右下肢疼痛，活动时略有加重，否认向下肢放射感，纳可，睡眠可，饮食较好，大小便调，舌红、苔黄，脉沉弦。既往患腰椎间盘突出症病史。否认尿频、尿急、尿痛。否认药物、食物过敏史，否认家族遗传病史。

3．入院查体 体温：36．7℃，脉搏：80／min，呼吸：20／min，血压：110／80mmHg，腰椎活动度：（中立位法：腰伸直自然体位）前屈80°，后伸15°，左、右侧屈30°，左、右旋转30°。双下肢直腿抬高均左70°，右50°，双足背伸肌力Ⅴ级，双下肢膝反射、跟腱反射均对称引出，双髋关节内外旋可，双下肢“4”字试验（－），屈颈试验（－），双下肢皮肤感觉无减退，胸椎、腰椎及肾区无叩击痛，L4－5、L5S1棘间压痛，右侧L4－5、L5S1旁开1．5cm处压痛，无放射痛，双骶髂关节、双腰三横突、双梨状肌未及明显压痛，双足背动脉搏动可。

4．辅助检查 腰椎X线片（外院）示：腰椎退变，生理曲度变直。

5．诊断 腰椎间盘突出症。

6．治疗方案

（1）甲钴铵片（弥可保），1盒，1粒／次，3／d。

（2）活血片，1盒，5粒／次，2／d。

（3）尼美舒利片，1盒，1粒／次，2／d。

7．复诊及随访

【病例分析】

1．诊断思路 患者主诉腰及右下肢疼痛，符合腰椎间盘突出症的临床表现，自诉既往腰椎间盘突出症病史，自带X线片示：腰椎退变，生理曲度消失。首选考虑腰椎间盘突出症进行对症治疗，然而患者3d复诊，诉服用尼美舒利片后症状未见缓解，而单纯腰椎间盘突出症服用尼美舒利片一般有效，考虑患者不是单纯腰部疾病，故而收入院进一步诊治。患者入院暴露腰部及右下肢皮肤行全面查体，发现沿坐骨神经走行分布散在丘疱疹，初步诊断为带状疱疹，并请皮肤科会诊证实诊断。

2．治疗要点

（1）对症治疗：本案患者有腰椎间盘突出症病史，现有腰部及下肢症状而对症用药，以缓解其症状，亦针对其原有疾病防止其复发。

（2）探索性诊疗：服用尼美舒利片后无效，提示了并非单纯的腰椎间盘突出症复发，这为本案的一特点，即为探索性诊治。

3．预后与转归 患者转入专科治疗，后期经随访，疗效很好。

【专家点评】 带状疱疹是由水痘－带状疱疹病毒（VZV）引起的急性疱疹性皮肤病，是由VZV所致，典型临床症状为皮疹和神经痛。早期诊断和及时治疗非常必要。该病早期表现为病变部位的皮肤过敏症状，有瘙痒或灼热、刺痛感，数天后，会出现密集的小水疱，周围皮肤发红，病变部位如火烧灼一般疼痛。部分病人伴有轻度发热、全身不适、食欲缺乏等前驱症状，亦可无前驱症状而突然发病。病情较严重的可见淋巴结肿大、发热等全身症状。带状疱疹通常发生在身体的一侧，偶尔也有两侧同时发生的。一般发生于胸部，也有发生于面部沿着三叉神经分布的。发生面部的，有时会连累到眼，影响视力。一般2～3周或以后自愈，且不留瘢痕，但少数病人仍常有神经痛。有经验的医生可以在皮疹出现之前早期诊断。

此病出现典型皮疹后容易确诊。而某些患者，病初仅表现为相应部位疼痛（神经痛），或不典型皮疹，极易误诊；作为本病除皮疹外的另一大特点的神经痛，一般在皮疹出现前1～2d即有神经痛，直到皮疹消退，疼痛的程度轻重不等，且与皮疹的严重程度无一定的关系亦可导致误诊。

带状疱疹早期因疼痛部位不同而就诊于不同科室，进而被误诊为各种疾病，误诊为骨伤科疾病的主要原因可以分析为：①疾病早期临床表现极其相似，这是造成疾病误诊的最主要原因。带状疱疹典型临床表现有特异性，诊断不难，但临床上许多患者早期疱疹不典型，而仅表现出部分症状（如神经痛），给诊断带来困难。②病人原有骨科基础病存在，特别是老年人，故相应部分出现疼痛时，病人和医生首先考虑原有的基础疾病。另外作为骨科医生知识不全面，对该病认识不多，缺乏对本病的警惕性，也会造成误诊。

本案患者为带状疱疹侵犯坐骨神经，而临床上相对少见，神经痛是惟一的首发症状，且至皮肤病损出现有一定的潜伏期。本案患者潜伏期3d，右腿疼痛剧烈，直腿抬高试验（＋），既往腰椎间盘突出症病史，所以极易误诊为腰椎间盘突出症。该患者特点为服用尼美舒利片无效，疼痛在左下肢，左下肢的感觉和肌力均无异常，以此可以同骨骼系统引起的坐骨神经痛相鉴别。

参考文献

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［2］ 陶秀梅，青淑云，吴世香．早期带状疱疹鉴别诊断［J］．临床医学，2010，30（2）：112－113．

［3］ 郭文丽，李克寒，齐丽霞．带状疱疹误诊为骨科疾病86例分析［J］．中医正骨，2006，18（8）：36．

［4］ 许新忠，荆珏华，吕浩．带状疱疹误诊为腰椎间盘突出症1例分析［J］．中国误诊学杂志，2010，10（4）：878－879．