【病历摘要】 患者，男，39岁。
1．主诉 腰痛伴活动不利3d。
2．病史 患者3d前晨起漱口时突发腰痛，当即不能活动，平卧休息及自服芬必得后症状仍不缓解，今日晨起腰痛更甚，遂来天津中医药大学第一附属医院就诊。患者就诊时症见：腰痛、体位变化时痛甚，平卧症状可缓解，双下肢略酸痛，纳好，夜寐可，小便可，大便无力。否认其他病史。
3．门诊查体 体温：36．3℃，脉搏：69／min，呼吸：17／min，血压：125／90mmHg。患者自行步入诊室，腰椎强直体位，腰椎曲度浅平，双侧腰肌板滞，局部压痛不明显，L3－4、L4－5、L5S1叩击痛强（＋），并向双侧下肢放射，双下肢膝、跟腱反射正常，肌张力正常，肌力Ⅴ级，巴宾斯基征等病理反射未引出，腰椎活动度0°（以胸椎、髋关节代偿为主）。
4．辅助检查 腰椎正侧位X线片（本院）示：腰椎曲度浅并向左侧弯，轻度骨质增生，L4－5、L5S1椎间隙变窄，双侧腰大肌肿胀（图13－1、图13－2）。
图13－1 腰椎正位X线片
图13－2 腰椎侧位X线片
5．诊断 急性腰痛。
6．治疗方案
（1）手法治疗：我们采用叶氏特色十步正骨手法辨证使用。主要分两个阶段进行，初期（患者疼痛剧烈）主要以放松类手法为主，可配合牵引，缓解期（疼痛缓解后）主要以松解扳按类手法为主，每周5次，共12次。
（2）功能锻炼：主要是患者自主地进行腰背肌功能锻炼。
7．复诊及随访
（续 表）
图13－3 腰椎正位X线片
图13－4 腰椎侧位X线片
【病例分析】
1．诊断思路 结合症状、体征及影像学检查可以诊断为：急性腰痛。
2．治疗要点 患者年龄较轻，在晨起刷牙时突发腰部疼痛，属于急性发作，患者疼痛明显，强迫体位，腰背肌痉挛明显，并且经休息及一般的非甾体类药物治疗疗效不明显。综合本案以上主要的特点，制定治疗要点为：①治疗不能增加再次损伤，快速缓解腰部肌肉痉挛；②缓解临床症状为主。故对本案患者我们采用叶氏特色手法治疗，结合患者自身功能腰背肌功能锻炼。
3．预后转归 治疗10次后患者症状完全消失，腰椎活动自由。
【专家点评】 急性腰痛的原因很多，有扭伤、劳损、寒冷、腰椎间盘突出症、腰椎失稳、椎管狭窄等，主要是脊柱、间盘、韧带、肌肉系统稳定性失常影响或刺激局部神经血管而发病。椎间盘的退变是其主要内因。椎间盘退变脱水，失去正常水压的弹性，从而使脊柱屈伸、侧屈及旋转范围增大。与之相关，则椎弓的小关节产生移位、半脱位、关节囊撕裂，关节滑膜产生炎症，疼痛和因疼痛引起肌肉痉挛，导致脊柱正常功能活动丧失。
考虑本案原因应是漱口时腰椎前屈过大时，腰部肌肉的保护性痉挛收缩，产生病理代谢产物，刺激神经末梢引起疼痛。这也就可以解释为何腰椎牵引后疼痛加重，而以舒筋活血手法为主治疗疗效确切。
急性腰痛属于中医学“痹症”“腰痛”范畴。《素问·脉药精微论》指出：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”说明本病病位主要在肾。《素问·刺腰痛篇》曰：“肉里之脉令人腰痛，不可以咳嗽，咳则筋缩急。”王肯堂的《证治准绳·腰胯痛》云：“腰痛牵引足膝脚腘，彻夜疼痛。”程国彭的《医学心悟》中也有记载：“腰痛拘急，牵引腿足。”这些描述与现代医学之腰椎间盘突出症基本相同。《普济方》中记载了典型的腰腿痛病历：“载忠州太守陈逢原，因暑中取凉食瓜，至秋，忽然右腰腿间疼痛，连及膝胫，曲折不能。经月，右脚艰于举动，凡治腰脚药，服之无效。得此养肾散，才一服，移刻举身麻痹。不数服脚能屈伸。再一服即康宁。”
本病的治疗方法繁多，目前比较公认的疗法有药物疗法、手法治疗、物理疗法、神经阻滞疗法和手术疗法等。手法治疗是本院的特色治疗方法，其《十步正骨法对腰椎间盘突出症的临床疗效研究》获2002年天津市科学技术进步三等奖。本文中作者并未深究发病机制及原因仅对其临床症状做一缓解性治疗，且疗程短、疗效高。疼痛及能迅速地缓解疼痛症状是患者就诊的主要原因之一，本案作者治疗方案合适，治疗调整及时，体现了中医的辨证论治和整体观。对于本案患者诊断非常简单——急性腰痛，临床难点在于是否需要将其诊断细化和如何治疗上，要想诊断细化势必要增加患者医疗费用以及延长患者的痛苦时间，那么如何安全、高效地选择一种早期干预手段在本案中是焦点，中医手法无疑是最佳选择。
本案如果可以在治疗初期加摄腰椎过伸、过屈位X线片则更好。
［1］ 王平，晋存．老中医叶希贤十步手法治疗腰间盘突出症经验特色研究［J］．中国中医骨伤科杂志，2007，2，15（2）：65－67．
［2］ 张太．中西医结合治疗腰椎间盘突出急性腰痛24例［J］．国医论坛，2006，5，21（3）：45．
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