【病历摘要】 患者，男，73岁。
1．主诉 双膝关节疼痛多年，加重伴活动受限1年，右膝关节关节镜清理术后1个月。
2．病史 患者双膝关节反复疼痛多年，频次及程度逐渐加重，1年前出现伸直受限。1个月前右膝痛甚，于外院诊治并行关节镜清理术，术后右膝疼痛部分缓解。出院1周后左膝疼痛加重同时右膝伸直受限较术前更为严重，服用非甾体类药物效差，遂来天津中医药大学第一附属医院求诊。就诊时症见：双膝疼痛，负重后加重，左膝甚；双膝关节伸直受限畸形，右膝略外翻，双下肢肌肉萎缩，屈曲活动不同程度受限；纳可，夜寐差，小便略频，大便可。既往高血压病史、冠心病史，否认糖尿病史。
3．门诊查体 体温：36．1℃，脉搏：65／min，呼吸：17／min，血压：140／90mmHg。患者自行步入诊室，轻度跛行（双膝外翻畸形步态），右膝略重，双下肢股四头肌、腓肠肌肌萎缩，肌张力可，伸屈膝肌力Ⅴ级，局部皮肤疏散、皮肤温度不高、肤色正常，右膝髌腱双侧均有1cm手术切口瘢痕，双膝髌周及膝关节间隙广泛深压痛，髌骨及下肢纵向叩击痛不明显，双膝活动度（伸直位为0°），左15°～100°，右20°～110°；双膝髌研磨试验（
）、双膝内侧半月板研磨试验均（
）、双膝外侧半月板研磨试验均（
），浮髌试验（－）。余大致正常。
4．辅助检查 左膝关节MRI（本院）示：①左膝退行性骨关节病；②左膝髌股关节软骨软化Ⅲ级伴软骨下骨质增生硬化；③左膝前交叉韧带退变Ⅱ度；④左膝关节慢性滑囊炎；⑤左膝腘窝部腘肌周围滑囊炎（图41－1，图41－2）。
图41－1 左膝关节MRI额状面
图41－2 左关节MRI矢状面
5．诊断
（1）左膝骨性关节病（重度）。
（2）右膝骨性关节病关节镜清理术后。
6．治疗方案
（1）手法治疗：叶氏特色揉按推髌法治疗，每周2次。
（2）功能锻炼：主要是患者自主的股四头肌肌力锻炼。
7．复诊及随访
图41－3 右膝关节正位X线片
图41－4 右膝关节侧位X线片
图41－5 左膝关节正位X线片
图41－6 左膝关节侧位X线片
图41－7 右膝关节正位X线片
图41－8 右膝关节侧位X线片
图41－9 左膝关节正位X线片
图41－10 左膝关节侧位X线片
【病例分析】
1．诊断思路 结合病史、门诊查体及影像学检查可以明确诊断。
2．治疗要点 患者已属高龄人群，并且右膝关节已行一次手术治疗，虽然术后疗效不理想，但右膝关节的一些组织已经得到损伤，本病例病程较长，病情较重且出现肌肉萎缩。综合本案以上主要的特点，制定治疗要点为：①治疗不能增加再次损伤；②保护患者脏腑功能，控制病情发展，缓解临床症状为主。故针对本案患者采用叶氏特色揉按推髌法治疗，并嘱患者进行股四头肌功能锻炼。
3．预后转归 患者坚持手法治疗，并嘱其佩带护膝，坚持股四头肌功能锻炼，临床症状大部分缓解，效果满意。
【专家点评】 骨性关节病属于中医学“骨痹”范畴，首见于《黄帝内经》，为中医痹病理论之源。《素问·痹论》提出“筋痹”“脉痹”“肌痹”“皮痹”“骨痹”等概念，描述其特异性症状“痹在于骨则重，在于脉则血涩而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒”。膝骨性关节病最主要的病理变化为受累关节软骨的进行性破坏、软骨变性及软骨下骨质硬化等，而其本质为关节软骨基质的分解代谢和合成代谢的失衡。临床中患者常因行走时疼痛和活动障碍而就诊。此病通过典型的临床表现和X线及MRI等影像学检查，诊断并不困难，但同时应注意同类风湿关节炎、银屑病关节炎、假性痛风和膝关节结核、感染等进行鉴别。
本病的治疗方法繁多，目前比较公认的疗法有药物疗法、物理疗法、体育疗法、神经阻滞疗法和手术疗法等。针对本案患者采用了叶氏揉按推髌手法，该手法治疗膝关节骨性关节炎可以达到活血止痛、解除肌肉紧张、痉挛的作用，特别是提拿髌骨能使髌股关节间隙加大，缓解关节内压力，解除膝关节交锁症，消除疼痛和活动功能障碍，恢复关节运动功能，提高膝关节稳定性。腘窝部弹拨点穴可缓解腘绳肌的痉挛，消除膝关节屈曲时对静脉的挤压状态，促进静脉回流和消肿。治疗后，患者自觉膝关节有轻松温热感。起到了解痉镇痛、松解软组织粘连，加大关节间隙、改善局部血液循环、增加血流量、促进新陈代谢的作用。该治疗方法有一定的强度，产生疼痛，故对年龄偏大、骨质疏松较重患者，手法宜柔和，以患者能够耐受为度。浮髌试验（＋）者，即急性期有积液者，不宜用此法治疗，避免加重渗出。待积液消失后再用此法治疗。
采用叶氏揉按推髌手法治疗此病需要注意以下几点：①提倡踝部牵引对抗张力；②注意髋关节的股四头肌、小腿后侧肌群及腘窝后侧肌群的手法松解；③关节内外“筋骨并重”；④对于膝关节骨性关节病急性期合并有滑膜炎关节肿胀者，待肿胀消退后方采用手法治疗，以免加重滑膜炎症；⑤手法操作切忌暴力。
参考文献
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