临床应用概况

这些年来，使用经皮穿刺椎间盘切除术、椎间盘内注射等治疗腰椎间盘突出症的方法引人瞩目。椎间盘内注射疗法是向椎间盘内注入药物来治疗椎间盘病变的一种方法，注入的药物有激素和各种酶等。椎间盘内注射疗法最初由Witt（1951年）提出，从一些患者在椎间盘造影后症状获得明显改善的现象，认识到造影剂的注入导致椎间盘膨胀，可使椎间盘的突出物缩小。Feffer（1956年）先选用氢化可的松注射治疗，以后响应者不少，有效率约为50%，数月后有一定的复发率，但适应证广、十分安全。也有用盐酸普鲁卡因作为注入物。

1963年，Smith发表了用木瓜凝乳蛋白酶注入兔椎间盘的动物实验结果，次年又报道临床用于治疗10例腰椎间盘突出症获得成功，阐明木瓜凝乳蛋白酶椎间盘内注射治疗腰椎间盘突出症的临床应用价值，并且将这种用酶治疗的方法提名为髓核化学溶解疗法。自此，加拿大、英国以及欧美各国纷纷开展应用，截至1975年，仅美国、加拿大就进行了16 985例临床试验，并取得良好的疗效。但是，出于双盲试验结果木瓜凝乳蛋白酶与对照组无显著差异，因酶毒性大及操作问题等理由，1976年美国食品与药品管理局（FDA）不允许木瓜凝乳蛋白酶用于临床，并停止了其生产，但加拿大、欧洲各国继续使用。1979—1982年进行三盲试验（加入严重并发症的预防和操作改进一项），结果明确木瓜凝乳蛋白酶的治疗有效性，终于获得FDA的认可，一时间再次进入应用高潮，1982—1984年的18个月，临床治疗约80 000例。然而，过敏性休克甚至死亡、脑出血、蛛网膜下腔出血、瘫痪等重大并发症的报道不断被发表，这些病例中发生了6例死亡，37例严重神经并发症。由于临床问题增多，现在对木瓜凝乳蛋白酶髓核化学溶解疗法的认识进入反省期，普遍采取谨慎态度，并提出木瓜凝乳蛋白酶的注射一次性为限，即使疗效不佳、无效甚至复发或发生在不同节段也不可再次注射，以避免并发症发生。

除了使用最多的木瓜凝乳蛋白酶外，还有抑肽酶、胶原酶等。抑肽酶与硫酸软骨素有特异性亲和作用，认为可通过减少髓核的水含量达到减压目的，但是对此存有异议，并且其疗效不如木瓜凝乳蛋白酶和胶原酶，1973年临床试用以来未能得到推广。由于木瓜凝乳蛋白酶的并发症问题，Sussman（1981年）试用胶原酶临床治疗29例患者，他和Brown的有效率为70%～80%，与木瓜凝乳蛋白酶的几乎相同。但是胶原酶的分解率高，可溶解整个椎间盘甚至周围组织，于是又有人称之为椎间盘溶解术，鉴于对组织破坏大，加之用量等问题，目前胶原酶在国外已很少于临床使用。

国内朱克闻（1975年）等先开展胶原酶髓核化学溶解疗法的临床研究，使用的是上海医药工业研究院研制的国产胶原酶。至1995年已先后进行了3期临床试验，Ⅰ、Ⅱ期共1 800余例在上海徐汇区中心医院骨科施行，Ⅲ期2 069例在全国22家临床医疗单位完成，迄今胶原酶化学髓核溶解疗法已在国内临床普遍使用。在临床试验初期，也采取椎间盘内注射法，但约1／5病例出现腰痛刺激，汤华丰报道的30例中严重腰痛反应者占1／10。胶原酶引起的腰痛反应比木瓜凝乳蛋白酶严重，持续时间多为1～2周或更长。腰痛原因尚不清楚，可能是酶注入和催化过程中造成暂时性椎间盘肿胀或组织降解时的炎性刺激引起。用椎间盘突出物周缘，即硬膜外腔椎间孔部位的注射方法可避免腰痛刺激或仅引起能自行消退的轻微腰痛，这是改变注射方法的主要原因。双盲试验结果显示，胶原酶硬膜外注射组的优良率占80%，安慰剂注射对照组仅6．7%。而且大组病例验证，这两种注射法的疗效比较无显著性差异。至此，3期临床试验以及目前大多采取硬膜外注射方法。另有在经皮椎间盘切摘除术的同时再注入胶原酶，企图提高疗效，其实际结果、并发症及远期随访情况尚不十分清楚，但认为只要掌握适应证，这其中的一种方法足以达到减压目的，过度损伤会加速退变，不利于保留椎间盘的生理功能。此外，还有经骶管硬膜外注射的报道，这样是否会增加损伤？因为胶原酶对椎间盘以外含有胶原纤维的组织同样有分解作用；是否因此会引起较广泛的溶解、增生和粘连，导致继发性椎管狭窄以及存在如何设法使酶液最接近椎间盘突出物和防止酶渗漏等问题。北京协和医院已有使用木瓜凝乳蛋白酶的临床经验，值得借鉴。