（一）骨与关节
骨关节系统包括头颅、胸廓、脊柱、四肢、骨盆等部，是人体中密度最高的组织之一，与周围的软组织有良好的自然对比，非常适合使用X线检查的方法观察病变。
1．骨的结构 人体骨骼按结构可分为密质骨和松质骨两种。
密质骨构成长骨骨干和颅骨的内外板、椎体皮质等。主要由众多哈氏系统组成。结构密实，X线片显影密度高而均匀。
松质骨由众多骨小梁组成。骨小梁互相交织形成海绵状，小梁间有骨髓填充。松质骨密度低于密质骨，可见多数骨小梁交叉排列，也称为骨纹理。
2．长骨的正常表现 骨骼在从新生儿到成年人的发育过程中，依据长骨端的形态大致分为两个阶段：儿童骨骼、成人骨骼。各个阶段的X线表现形态不完全相同。现分述如下：
儿童长骨由四部分构成：骨干、干骺端、骨骺、骨骺板，见图3－1，3－2。
成人骨骼：成人骨骼在形态上只有骨干和骨端两部分。骨干的形态与儿童基本相似，惟皮质较厚，骨小梁较粗大、清晰。骨端为松质骨结构，外面包绕着壳状骨皮质。骨端参与构成关节的骨性关节面，在它的表面覆盖着关节软骨，见图3－3。
图3－1 儿童长骨示意图
图3－2 儿童长骨
图3－3 成人长骨
3．四肢关节 关节是连接两块或两块以上骨骼的结构。种类很多，照其活动范围可分为三类：不动关节、微动关节、活动关节（全身关节的大部分属于此类）。典型的四肢关节，包括骨端、关节软骨、关节囊和关节间隙。见图3－4，3－5。
4．脊椎 包括：椎体、附件（椎弓根、横突、上关节突、关节突、椎板、棘突、椎间孔）、椎间盘。见图3－6，3－7。
图3－4 关节结构示意图
图3－5正常膝关节
图3－6 腰椎侧位示意图
图3－7 腰椎正、侧位像
5．骨与关节基本病变
（1）骨的基本病变：包括骨密度减低、增高和骨骼变形。骨密度减低：骨质疏松、骨质软化、骨质破坏。骨密度增高：骨质增生硬化、骨膜增生、骨内与软骨内钙化、骨质坏死、骨内矿物质沉积。
（2）关节基本病变：包括关节肿胀、关节破坏、关节退行性病变、关节强直、关节脱位。
关节肿胀（swelling of joint）：包括关节囊积液和周围软组织肿胀。
关节疾病刺激滑膜，产生滑液。同时还可引起关节囊及其周围软组织充血、水肿等病理改变。X线表现为关节周围软组织肿胀，密度增高，大量关节积液可导致关节间隙增宽。常见于急性化脓性关节炎、外伤等。
关节破坏（destruction of joint）：关节软骨及其下方的骨性关节面被病理组织所侵犯替代所致。X线表现：病变只涉及关节软骨时，照片表现关节间隙狭窄；病变累积关节骨皮质时，可出现相应区域的骨缺损、骨破坏。严重时可出现关节变形、脱位或半脱位。
关节退行性变（degeneration of joint）：由关节软骨变性所致。病因可分为原发和继发两种。X线表现为关节间隙狭窄、关节软骨下骨皮质囊变、关节面增生硬化、边缘锐利骨赘形成。
关节强直（ankylosis of joint）：关节强直分为骨性强直和纤维性强直两种。
X线表现有：如关节软骨及骨皮质破坏后粗糙的关节面相互融合，关节间隙明显狭窄或全部、部分消失，两骨端有骨小梁贯穿，名之骨性强直。如两骨端没有骨性连接而是纤维连接，称为纤维强直，X线检查不易显示。
关节脱位（dislocation of joint）：构成关节诸骨丧失正常对位关系时称之关节脱位。部分失去对位关系时称之半脱位，完全失去对位关系时称之全脱位。
6．骨与关节常见疾病
（1）骨与关节外伤：
①骨折：骨折是骨骼发生断裂，骨的连续性中断。骨骺分离也属骨折。骨折断裂多为不整齐的断面，X线片上呈不规则的透明线，称为骨折线。于骨皮质显示清楚整齐，在骨松质则表现为骨小梁中断、扭曲、错位。见（图3－8）。
图3－8 肱骨骨折，复查有骨痂形成
②儿童骨折的特点：骺离骨折。骨折发生在儿童长骨，由于骨骺尚未与干骺端结合，外力可经过骺板达干骺端引起骨骺分离，即骺离骨折。见图（3－9）。青枝骨折（grenstick fracture）：在儿童，骨骼柔韧性较大，外力不易使骨质完全断裂，仅表现为局部骨皮质和骨小梁的扭曲，而不见骨折线或只引起骨皮质发生皱褶、凹陷或隆突，即青枝骨折。见图（3－10）。
图3－9 股骨骺离骨折
图3－10 尺桡骨青枝骨折
③关节脱位：关节外伤性脱位大都发生于活动范围大、关节囊和周围韧带不坚强、结构不稳定的关节。在四肢以肩和肘关节常见，而膝关节少见，外伤只引起其韧带撕裂。关节脱位常伴有关节囊的撕裂，有时还有骨折。见图（3－11）。
图3－11 肘关节脱位
（2）骨与关节感染：
①化脓性骨髓炎：急性化脓性骨髓炎主要表现是不同范围的骨质破坏，不同程度的骨膜增生和大块死骨。虽然是以骨质破坏为主，但修复与骨质增生也已开始，在骨质破坏周围有骨质密度增高现象。慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎未得到及时而充分治疗的结果。临床可见排脓瘘管经久不愈或时愈时发，主要是因为脓腔或死骨的存在。X线片可见到明显的修复，即在骨破坏周围有骨质增生硬化现象。骨膜的新生骨增厚，并同骨皮质融合，呈分层状，外缘呈花边状。因此，骨干增粗，轮廓不整，骨内膜也增生，致使骨密度明显增高，甚至使骨髓腔闭塞。虽然有骨质修复、增生，但如未痊愈，则仍可见骨质破坏区内有死骨。因有骨质增生硬化明显，常需用过度曝光片或体层摄影才能显示。见图3－12。
图3－12 急慢性骨髓炎
②化脓性关节炎：X线表现为早期关节囊积液、关节间隙增宽、可有关节的半脱位或脱位。构成关节的骨骼有明显骨质疏松脱钙。晚期关节间隙狭窄、关节面骨质破坏（以承重的部分出现早和明显，与关节结核发病缓慢、骨质破坏居关节面边缘不同），严重时可发生干骺端的骨髓炎。愈合期（骨质破坏停止，修复过程开始）病变区骨质增生硬化、周围骨骼密度恢复正常。骨质疏松消失，如软骨与骨质破坏不甚明显，则关节间隙可部分保留，并有一部分功能，严重时则形成骨性强直。见图3－13。
图3－13 化脓性关节炎
③骨与关节结核：关节结核（tuberculosis of joint）可继发于骺、干骺端结核，为骨型关节结核；也可是细菌经血行先累及滑膜，为滑膜型结核。在后期关节组织和骨质均有明显改变时，则无法分型。
骨型关节结核X线表现较为明显，即在骺、干骺端结核征象的基础上，又有关节周围软组织肿胀、关节间隙不对称性狭窄或关节骨质破坏等，诊断不难。滑膜型关节结核较常见，早期X线表现为关节囊和关节软组织肿胀，密度增高，关节间隙正常或增宽和骨质疏松。这些变化系因滑膜肿胀、增厚，形成肉芽组织和关节积液所致。可持续几个月到1年以上。因X线表现无特点，诊断较难。
病变发展，滑膜肉芽组织逐渐侵犯软骨和关节面，首先引起承重轻、接触面小的边缘部分，造成关节面虫蚀状骨质破坏，主要在边缘，且上下骨面多对称受累。由于病变首先侵犯滑膜，关节渗出液中又常缺少蛋白质溶解酶，关节软骨破坏出现较晚。
因此，虽然已有明显关节面骨质破坏，而关节间隙变窄则较晚，与化脓性关节炎不同。待关节软骨破坏较多时，则关节间隙变窄。此时可发生半脱位。邻近骨骼骨质疏松明显，肌肉也萎缩变细。关节周围软组织常因干酪液化而形成冷性脓肿。有时穿破关节囊，形成瘘管。见图3－14。
图3－14 膝关节结核
④脊柱结核：椎体结核主要引起松质骨的破坏。由于骨质破坏和脊柱承重的关系，椎体塌陷变扁或呈楔形。
由于病变开始多累及椎体的上下缘及邻近软骨板，较早就引起软骨板破坏，而侵入椎间盘，使椎间隙变窄，甚至消失和椎体互相嵌入融合而难于分辨。病变广泛。常出现后突变形。病变在破坏骨质时可产生大量干酪样物质流入脊柱周围软组织中而形成冷性脓肿。见图3－15。
（3）骨与关节肿瘤：
①骨软骨瘤：骨软骨瘤（ostechondroma）是最常见的良性骨肿瘤，又称孤立性骨软骨瘤或孤立性外生骨疣。只发生于软骨化骨的骨骼，多见于青少年，好发于股骨远端和胫骨近端。临床上除肿块外，一般无症状，偶可恶变，成为软骨肉瘤。多发性骨软骨瘤，虽表现与本病相似，但属于遗传性疾病。
图3－15 胸椎结核
图3－16 骨软骨瘤
骨软骨瘤X线表现特殊，易于诊断。生长于长骨者起于干骺端，邻近骺线，骨性肿块向外突起，生长方向常背向骨骺。瘤体内含骨松质或骨密质，也可混合存在。外缘为与正常骨皮质延续的一层薄的骨皮质。顶部有一层软骨覆盖，如不钙化则不显影。软骨钙化，则呈不规则形斑片状致密影。肿瘤可以细蒂或广基与骨相连。发生于肩胛骨或骨盆者形状不整，多呈菜花状。肿瘤较大可压迫邻近骨骼，而造成边缘整齐的压迹，甚至引起畸形和骨发育障碍。见图3－16。
②骨肉瘤：成骨型骨肉瘤以瘤骨形成为主，为均匀骨化影，呈斑片状，范围较广，明显时可呈大片象牙质变。早期骨皮质完整，以后也被破坏。骨膜增生明显。软组织肿块中多有肿瘤骨生成。肿瘤骨X线所见无骨小梁结构。肺转移灶密度多较高。见图3－17。
溶骨型骨肉瘤以骨质破坏为主，很少或没有骨质生成。破坏多偏于一侧，呈不规则斑片状或大片溶骨性骨质破坏，边界不清。骨皮质受侵较早，呈虫蚀状破坏或消失，范围较广。见图3－18。
（二）呼吸系统
1．胸部正常X线表现 见图3－19。
（1）胸廓：①软组织如胸大肌双肺上部致密影；乳房双下肺野半圆形阴影；胸锁乳突肌锁骨伴随阴影；②骨骼包括肋骨、肩胛骨、锁骨、胸骨、胸椎。
图3－17 成骨型骨肉瘤
图3－18 溶骨型骨肉瘤
图3－19 正常胸部平片
（2）胸膜：壁层胸膜衬在胸廓的内侧及纵隔外侧，不进入正常的肺裂。它围绕肺门区的结构，且越过而覆盖于肺的内侧面，连续而成脏层胸膜，贴在肺叶的表面。脏层胸膜是随着肺叶的表面进入叶间裂。胸膜腔位于两层胸膜之间，正常时包围除了肺门区以外的整个肺。胸膜在胸壁与横膈的移行过程中，形成非常锐利的肋膈角。
（3）纵隔：位于两肺之间，自上至下、自前至后将胸腔分为左、右两半，由心脏、大血管、食管、气管、神经、淋巴组织、胸腺和脂肪等器官和组织构成。纵隔随胸腔的压力改变可增宽或移位。
（4）横膈：为薄层肌腱组织，是胸、腹腔的分界，呈圆顶状。正位右膈投影于第6前肋或者第10后肋水平，左侧较右侧低半肋间（约2cm），平静呼吸时膈动度为1～2cm，深呼吸为3～6cm，膈位受体形影响较大。使膈肌位置改变的因素有：
使膈肌升高的原因：胸膜炎（粘连、肥厚）肺不张、肺纤维化（肺体积缩小）；腹水及妊娠，肝、脾、肾肿瘤（腹压升高）。
使膈肌下降的原因：肺气肿、胸腔积液、大量气胸、肺底积液。
使膈肌活动不良的原因：膈下脓肿、肝脓肿、胸膜炎。
使膈肌矛盾运动的原因：膈发育不良、膈神经麻痹。
波状膈——因膈肌在胸廓上的附着点不同，深吸气时可显出。
与膈肌相关的解剖结构：
肋膈角——横膈与胸壁间夹角，前高后低。
心膈角——心影与横膈形成的夹角。
（5）肺部：
①肺叶：肺分成叶，叶分成段，肺段则由次级小叶组成。
右肺有三叶，左肺有两叶。各肺叶均有脏层胸膜包绕，它们之间存有叶间裂。斜裂起自T4水平向前、下方斜行达前肋膈角稍后方与膈肌相交；水平裂存于右肺，将上、中叶分开，自斜裂中部向前达前胸壁；副叶、奇叶的出现为先天异常，有肺叶嵌入或血管位置异常所致。
②肺野：肺组织含气，X线表现为广泛的、比较均匀的透明阴影，从X线诊断角度将其分为纵向三带、横向三野共九区：
纵向：为等分内、中、外三带。
横向：上野第2前肋下缘以上；下野：第4前肋下缘以下；中野：第2及4前肋间。
意义：指明病变部位；判断肺纹理的疏密。
③肺纹理：从肺门向周边肺野呈放射状分布的、由粗到细的条纹影。主要由肺动脉的分支构成，参与成分还有肺静脉、支气管、淋巴管。
（6）气管、支气管、肺段 ：
①气管：由环状软骨（C6水平）向下延伸入胸腔，稍偏右方达T5～6水平分为左、右主支气管；左、右主支气管与体轴夹角分别为：左：40°～55°；右：20°～30°；
隆突角：左、右主支气管夹角60°～80°，不大于90°。
支气管：左、右支气管在肺内分为肺叶、肺段支气管。
②肺段：肺叶由数个肺段组成，有其独立的支气管，肺段的名称与相应的支气管同名。
（7）肺门及淋巴结：
①肺门：主要由肺动脉构成，参与成分还有肺静脉、支气管、淋巴结。双侧大小、密度相似，高度不同（左侧较右侧高约1cm）。
肺门角：为右下肺动脉干与右上肺静脉之夹角。
侧位肺门：为上下长、前后短的椭圆阴影，前缘为右上肺静脉干，后上缘为肺动脉弓的投影，双侧下肺动脉的投影为树枝状，右前左后。
②淋巴结：以分组形式存在，如纵隔、气管支气管、支气管肺门组等，正常时不显影，肿大时常表现为肺门影增大，结构紊乱等。
2．胸部病变的基本X线表现
（1）支气管改变：主要指各种原因的支气管阻塞。
根据阻塞的程度可出现不同的改变：不全性阻塞——肺气肿、肺炎；完全性阻塞——肺不张。
（2）肺部改变：
① 渗出性病变：表现片状密度增高影，密度多较均匀。边缘模糊，界线不清，范围不定，可为整叶性也可为肺段性，可有从小到大的融合现象。在大片的实变中多能见到透亮的细管状影，称之为“支气管气像”。病灶全部吸收或转为增生、纤维化乃致钙化。常见于肺炎、肺结核病。
②增殖性病变：表现为结节状、密度明显增高的阴影。边缘较清楚，界线隐约可辨。范围较局限，多无明显的融合征象。愈合后常留下纤维瘢痕组织。见于肺结核、间质肺炎、造影剂残留等。
③纤维性病变：局限性肺硬化表现为小范围密度高低不等的条索状致密影，粗细不均，走向不定，常牵引周围组织，出现胸廓塌陷，肋间变窄，肺门、纵隔移位等。广泛性肺硬化：肺的弥漫性炎症或组织营养不良导致的纤维化（肺淤血、肺水肿、间质性肺炎、肺纤维化等）。广泛性的肺纹理粗、乱，索条、网状或蜂窝状，以及结节影，自肺门向外延伸，可达肺野外带。多见于肺结核、矽肺、结缔组织病等。
④钙化：表现为斑点状、块状的密度甚高的致密影。边缘锐利、界线清晰。范围多局限，无新近融合征象。病灶一般终身遗留，一旦松动脱落，可引起大出血。见于肺结核、真菌病、错构瘤等。
⑤空洞与空腔病变：空洞由肺组织坏死、液化后沿支气管引流排出而形成。空腔由肺内腔隙呈病理性扩大引起。
空洞表现：虫蚀样空洞常为多发，洞壁不规则，是大片坏死组织内产生的空洞，如干酪性肺炎。厚壁空洞多为新鲜发生的，壁厚大于2mm，周围有实变区，边缘不规则，洞内壁不规整。见于肺结核、脓肿、肺癌等。薄壁空洞多为陈旧性的，壁厚1～2mm，呈较规则的圆形，其境界清晰，内壁光滑，周围很少有实变阴影。张力性空洞引流支气管的活瓣形成，使空洞持续性增大。
空腔表现：肺内生理腔隙的病理性扩大，如肺大疱，含气肺囊肿及肺气囊等都属于空腔。空腔的壁薄而均匀，周围无实变，腔内无液体。若合并感染时则腔内可见液平面，空腔周围亦可见实变影。
⑥肿块：表现为圆形或不规则的团、块状致密影。边缘清晰锐利，或有毛刺、脐凹等征象。多为单个或多个（转移）存在。多见于肺腺瘤、肺癌、转移瘤及块状炎症、球形肺炎。
（3）胸膜改变：
①胸腔积液：由于病理状态所致的胸腔内液体量增加。正常时胸腔可存有10～15ml的润滑液。
游离性积液：液体积聚于胸腔内，可随体位改变。
包裹性积液：胸膜反应时脏、壁层胸膜的粘连，可使积液局限于胸腔的某些部位，形成包裹性积液。多在侧、后胸壁，为梭形阴影，与肺组织交界清楚。
叶间积液：积液局限于叶间裂，多为大片、梭形、圆形致密阴影，表现不定，常需侧、斜位观察。
肺底积液：属特殊类型，多在右膈上，不易被发现。
②气胸：任何原因使胸膜腔与外界相通，气体进入胸膜腔，破坏了胸膜腔的负压，引起肺萎陷称为气胸。
表现：胸腔内高度透亮，多在外上方，范围不定。透亮区内肺纹理消失，仔细辨认可见被压缩的肺组织边缘。液、气胸：气体与液体共存时可出现大的气液平面。
③胸膜增厚、粘连和钙化：胸膜增厚与粘连常相伴而存之，分为：
局限性：肋膈角的变浅、消失，运动消失。
广泛性：大范围的密度增高，纵隔移位，横膈上升，肋间变窄等。
图3－20 慢支、肺气肿
（4）肺门改变：
①肺门增大：血管因素；淋巴因素；支气管因素；多为单侧性新生物存在。
② 肺门缩小：多为先天性心脏病：肺动脉狭窄、法洛四联症、三尖瓣闭锁等。
③肺门移位：正常位于第2～4肋间。肺不张、纤维化、心影推移均可造成移位。
3．胸部常见疾病X线诊断
（1）慢性支气管炎、肺气肿：支气管的炎性改变最初发生在较大支气管，随病变发展自上至下逐渐累及细支气管。炎症改变起于黏膜层，然后逐渐侵及支气管壁的各层，最后可侵及其周围间质及血管。
X线表现：慢性支气管炎的发展是一个缓慢的渐进过程，在其早期无异常X线征象。当病变发展到一定阶段，胸片可出现某些异常征象。主要表现为：
①肺纹理改变：肺纹理的改变主要为增多、紊乱、扭曲及变形。由于支气管增厚，当其走行与X线垂直时，可表现平行的线状致密影，形如双轨，故称为“轨道征”。肺组织的纤维化可表现为条索状或网状阴影，其内可伴有小点状阴影。
②肺气肿：可分为弥漫性肺气肿和小叶中心性肺气肿。前者系末梢支气管痉挛或狭窄所致，表现为肺野透亮度增加，肋间隙增宽，心脏呈垂位型，膈低平。后者系细支气管的部分阻塞及炎症破坏肺泡壁所致，表现为肺透亮度不均匀，或形成肺大疱。
③肺动脉高压征象：表现为肺血管纹理近肺门处增粗（右下肺动脉横径超过15mm），而外围分支细少。
④肺部炎症：慢支常有慢性间质性炎症，也可合并肺实质性炎症，表现为两肺多发斑片状阴影，以两肺中下野内带多见。见图3－20。
（2）大叶性肺炎：肺炎双球菌感染、春冬季多发。
临床特征：突发性高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛。
X线征象与病理特征相一致。
①充血期：6～12h内，肺纹理增粗、透亮度降低46。
②实变期：2～3d后，（红、灰肝变期）大叶或肺段呈大片均匀致密影，多为三角形（与肺段形态相一致），可有支气管气像，体积正常或增大。见图3－21。
图3－21 大叶性肺炎吸收过程
③消散期：1周后出现密度不均匀的斑片及索条状阴影，2周后消散，亦可转化为机化性肺炎。
（3）肺结核：结核病分类按1998年制定的中国结核病分类法。
Ⅰ型：原发型（原发综合征及支气管淋巴结核）见图3－22。
Ⅱ型：血行播散型见图3－23。
图3－22 原发性结核，肺内病灶及肺门增大，呈“哑铃状”
图3－23 血行播散型，两肺内弥漫分布的粟粒病灶
Ⅲ型：继发型（浸润型＋慢性纤维空洞型）见图3－24，3－25。Ⅳ型：胸膜炎见图3－26。
图3－24 浸润型，两肺上叶斑片状浸润病灶
图3－25 慢性纤维空洞型，右肺上叶大片纤维增殖病灶，中心多发空洞形成
图3－26 胸膜炎，右侧横膈及肋膈角消失
Ⅴ型：肺外结核。
（4）肺肿瘤：
①肺癌的分型按起源部位分为：
中央型：起源于主支气管和肺叶支气管（三级支气管以上）。
周围型：起源于肺段以下的支气管。
弥漫型：肺内弥漫分布，细支气管肺泡癌。
中央型肺癌多呈管内型或管壁型，以鳞癌和未分化癌多见。周围型肺癌常为球形或巨块形，以腺癌为多见。
②影像学表现：中央型肺癌起源于主支气管和肺叶支气管及三级支气管以上。出现典型的一肿块（直接征象）三阻塞（间接征象）改变。
直接征象：肺门区肿块：即瘤体本身＋转移淋巴结。为肿瘤侵入支气管及其周围肺组织并进一步转移至局部的肺门淋巴结。X线表现：单侧性肺门影模糊、增大、密度增高、出现结节影，形成肿块，从而使正常血管等结构不易辨认。
间接征象：即主气道阻塞后的继发性病变。阻塞性肺气肿为气道部分性阻塞形成的活瓣作用，出现最早的征象。表现为：深吸气时一叶或整侧肺野透亮度增加，透视易发现，持续时间短。阻塞性肺炎：支气管狭窄，引流不畅，发生感染。表现为叶、段性实变，看不到支气管气像，正规抗炎收效不好，吸收缓慢。肺炎在同一部位反复发作。阻塞性肺不张：为支气管阻塞，侧支通气发生障碍而致。表现为：依阻塞部位不同产生相应区域的肺叶不张。见图3－27。
图3－27 中央型肺癌
周围型肺癌：起源于肺段以下的支气管。癌组织逐渐生长，代替了正常的肺泡组织，引起肺实变。
X线表现：外周肺野出现孤立性球形或结节影，密度由低至高，逐渐增加；边缘毛糙不平，可有分叶征（侵犯3个小叶以上），出现毛刺征、脐凹征。轮廓多较清楚，呈圆或椭圆形。大小发现时多在2～3cm，渐进性增大，生长速度与组织类型有关，若肿块1个月增长1倍或2年随访无增大，肺癌可能性不大。部位右多于左、上多于下、前多于后。中央型肺癌以鳞癌、未分化癌多见。周围型肺癌以腺癌多见。肺癌有钙化者少见，由癌组织坏死的钙质沉着或肺组织生长过程中将原有的肺内钙化灶包入瘤体内所致。癌组织坏死、液化后经支气管排出可形成空洞。多为偏心性空洞，洞壁薄厚不均，内壁凹凸不平，空洞80%为鳞癌，腺癌和细支气管肺泡癌占10%左右。见图3－28。
弥漫型肺癌：细支气管肺泡癌。
X线表现为两肺多发弥漫病变及肺叶、肺段的实变。两肺多发弥漫病变为结节或斑片状影，结节呈粟粒大小至1cm不等，其密度相似，以两肺中下部较多。可同时发现转移征象。见图3－29。
图3－28 周围型肺癌
图3－29 弥漫型肺癌
（5）胸部外伤：胸部外伤X线检查是必需的，目的在于明确胸廓骨质有无骨折，有无胸腔积气积液及其他并发症。见图3－30，3－31。
（6）胸腔积液与胸膜粘连肥厚：见图3－32，3－33。
（7）纵隔疾病：X线平片可作为纵隔疾病，如纵隔肿瘤的初筛。可显示纵隔的形态异常及密度异常。见图3－34。
（三）心脏大血管
X线检查可观察心脏及大血管的大小，明确有无增大及增大的程度，必要时可进行测量。根据心脏的轮廓推断各房室的大小及位置。应用透视观察心脏大血管的搏动。
由于心脏大血管缺乏天然对比，观察心脏大血管的腔内形态及结构须通过造影检查。
图3－30 外伤，多发肋骨骨折
图3－31 左侧气胸，可见左肺压缩边界
图3－32 左侧胸腔积液，左侧横膈及肋膈角消失
图3－33 左侧胸腔积液治疗后，左侧胸膜粘连肥厚
图3－34 纵隔畸胎瘤，纵隔局限性增宽，密度增高
1．正常表现 在对心脏大血管的观察中，须观察心脏大血管的位置、形态及大小变化。对大小的变化可进行测量。心胸比率正常正位≤0．52，侧位≤0．42。右下肺动脉干≥15mm为异常。见图3－35。
图3－35 心脏大血管正常投影
2．心脏大血管基本病变
（1）心脏各房室增大。
（2）心脏形状的改变：各房室增大使心脏形状发生改变，后前位上可见三种心型：二尖瓣型、主动脉型、普大型。
（3）主动脉形状及密度改变。
（4）心脏大血管搏动的改变。
（5）肺循环改变：肺血增多（肺充血、肺淤血）、肺血减少、肺循环高压。
（6）冠状动脉异常。
3．心脏大血管常见病X线诊断
（1）先天性心脏病：房间隔缺损。
X线表现：①肺充血，后期可出现肺动脉高压；②心脏呈二尖瓣型，常有中度增大；③右心房及右室增大，尤其右房增大是ASD最主要的特征性改变；④肺动脉段突出；透视见肺门舞蹈；⑤左房一般不大。第一孔型，左室增大；第二孔型，左室及主动脉结缩小。见图3－36。
（2）后天性心脏病：二尖瓣狭窄。
X线表现：①肺淤血；②左房、右室增大，左房增大为主，左心耳常明显增大；③左心室及主动脉缩小；④二尖瓣瓣膜的钙化是直接征象；⑤间质性肺水肿，有时可见含铁血黄素沉着。见图3－37。
（3）心包积液：
X线表现：①积液量在300ml以下时，心影大小形态可无明显改变。普通X线检查难以发现。②中等量积液心影向两侧扩大，正常心影弧度消失，心影呈烧瓶状或球形。③上腔V增宽。④主动脉影缩短。⑤心缘搏动减弱或消失，主动脉搏动正常。⑥因右心室排血减少，肺纹理减少或不显。如合并心衰则有肺淤血表现。见图3－38。
图3－36 房间隔缺损
图3－37 风心，二尖瓣狭窄
（四）腹部
腹部因为天然对比差，常在平片基础上采用造影检查。包括消化道造影及泌尿系造影检查等。
1．腹部平片的应用 腹部平片有立位和卧位之分，平片可显示泌尿系阳性结石、异常钙化、高密度异物、异常积气等。在观察因外伤或其他原因所致的腹腔积气时须采用立位腹平片。
2．消化道造影检查的应用
（1）上消化道造影：口服钡餐（或其他对比剂）透视，可观察食管、胃及小肠病变。
（2）钡灌肠检查：经肛门稀钡灌肠，观察直肠及结肠病变。
图3－38 心包积液，心影增大呈烧瓶状
3．泌尿系造影的应用 包括静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、膀胱造影。用于显示肾实质、肾盂肾盏、输尿管、膀胱疾病，如结石、肿瘤等。
4．常见病示例
（1）空腔脏器穿孔：X线检查能确定有无穿孔，但不能明确穿孔的部位和原因。立位透视，腹腔的游离气体上升至膈下，形成一侧或双侧膈下积气。X线表现膈下有新月状（镰刀状）或弧线状的透光区。见图3－39。
图3－39 空腔脏器穿孔，右膈下新月形积气
（2）上消化道钡餐造影：口服钡餐，观察上消化道腔内病变：溃疡见图3－40，肿瘤见图3－41。
（3）钡灌肠检查观察结肠病变：见图3－42，3－43。
（4）泌尿系结石：平片＋造影见图3－44。
图3－40 胃溃疡，钡餐检查，见腔内龛影，有“黏膜纠集征”
图3－41 胃溃疡型癌，钡餐检查，见腔外不规则龛影，有“环堤”及“指压迹”征
图3－42 结肠癌，钡剂灌肠检查显示升结肠腔内不规则充盈缺损
图3－43 巨结肠，钡剂灌肠，示巨结肠之狭窄段及其以上肠腔的扩张
图3－44 输尿管结石，A为平片，显示阳性高密度结石，B为IVP图显示输尿管梗阻，肾积水
（5）泌尿系肿瘤：造影检查见图3－45，3－46，3－47。
图3－45 左肾癌，IVP图，左肾上极轮廓增大，肾上盏破坏，积水、移位
图3－46 右肾癌IVP图，右肾上极轮廓增大，肾上盏受压移位变形，见“抱球征”
图3－47 膀胱癌，IVP图，显示膀胱左上腔内充盈缺损
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