疼痛心理学评价

根据Sternbach方法，以慢性疼痛为中心的心理学评价可分为疼痛的评估方法和对疼痛患者的评价两种，评定方法中再分为心理测试（包含对疼痛程度的调查）和面试两种形式。

（一）疼痛评估

目前尚没有直接、客观地测定疼痛程度的方法，只能依据患者主观的报告进行评价，这里存在一个可信度的问题，正在采取各种措施以防止疼痛评价虚高的倾向。

1．疼痛强度 将疼痛强度划分成5个等级（1～5）的评估法，由患者自行评定。例如，视觉模拟划线法（visual analogue scale，VAS），划一条长10cm的直线，左端为无痛状态，右端代表剧痛，让患者在线上最能反映自己疼痛程度之处划一交叉线，评估者根据患者标记“×”的位置估计患者的疼痛程度，该方法使用简便，也可用于评定疗效，常在临床使用。

2．部位和性质 关于疼痛部位常使用简略化的人体图，在图上用斜线标记的方法。最近McGill的MPQ调查表（the McGill pain questionnaire）受到重视，其同时能调查疼痛的部位和性质。

3．时间因素 疼痛是持续性还是断续性？如果是断续性的在哪个时间段疼痛会增加或者缓解？有无与疼痛增加或缓解相关的因素如气候、姿势、事件发生、情绪等，疼痛发生迄今是趋向加重还是减轻？在对这些疼痛描述和评估中，如果患者的表达前后矛盾或者患者和家属的诉说有矛盾时则考虑该疼痛中心理因素占有主要因素。此外疼痛程度始终不变或者增加时也应怀疑与心理因素有关。

（二）对疼痛患者的评价

对患者的性格及其与人关系、情绪、对疼痛的认知或相关问题进行评定（图12－2）。

图12－2 疼痛与心理、社会因素的影响

1．心理测试 作为心理测试方法介绍对于疼痛患者在临床上普遍使用的明尼苏达多相人格测验（Minnesota multiphasic personality inventory，MMPI）和祖恩抑郁症自我评定等级表（Zung self－rating depression scale，SDS）。

（1）MMPI：是迄今应用极广、颇具权威的一种纸－笔式人格测试，MMPI由550道题目组成，每个问题涉及一种行为、态度或认知内容，所有问题都选择“是”、“否”或“不一定”来回答。测试分为14个分量表，其中10个临床量表，4个效度量表，它们分别为Hs疑病；D抑郁；Hy癔症；Pd精神病态；MF男子气、女子气；Pa妄想狂；Pt精神衰退；Sc精神分裂症；Ma轻躁狂；Si社会内向；L说谎分数；F诈病分数；K校正分数；Q疑问分数。MMPI十分庞大，能提供非常丰富的信息，但实施应用不太便捷，尤其是对患者更为困难，常需分段进行。

（2）SDS：该量表共有20个项目，其中1、3、4、7、8、9、10、13、15、19为正向评分题；2、5、6、11、12、14、16、17、18、20为反向评分题（表12－1）。评分标准是按症状出现频度分为4个等级。①没有或很少时间；②小部分时间；③相当多时间；④绝大部分或全部时间。其中正向评分题依次评为1、2、3、4分，反向评分题依次评为4、3、2、1分，均为粗分，将20个项目总的粗分换算成标准总分（表12－2）。如自评总的粗分＞41分或标准总分＞53分则被认为有抑郁症状，分数越高抑郁状态越严重。SDS高值也作为慢性疼痛难治的一个指标。

表12－1 抑郁自评量表（SDS）

表12－2 粗分、标准分换算表

以上两种检查用于慢性腰痛患者，容易对心理层面有个大致的了解，但是这与影像诊断和临床检查不同，心理检查结果可以由于患者的态度而发生很大的变化。因此在施行检查前必须预先向患者充分说明，“进行这个检查并非是对你的疼痛诉说表示怀疑，而是仅作为对心情层面的了解以便能采取更好的治疗”，以此取得配合很有必要。

2．诊察评价

（1）人格障碍：以下所述的人格障碍倾向在患者中或多或少有所存在，随着某种倾向的占优便会显示患者不同的临床印象。

①疑病症倾向：性格情绪化，对自己的健康或者身体发生的细微变化过分关注，对于出现的疼痛会怀疑为现代医学不能解释的一种未知疾患的症状。一般与所谓的“神经质”相接近。

②癔症倾向：性格外向，喜好社交和穿着，对自己不能成为周围关注的焦点感到不满。具有期盼通过诉说疼痛博得同情、关心的心理，但是没有采取疼痛反应的动机。这种倾向强烈时常将矛盾心理付诸行动。

③强迫倾向：性格过于认真、规规矩矩、有洁癖。这种倾向明显时自律性强，缺乏融合沟通，事物是非不辨明不罢休。对于疼痛也采取同样的态度，尤其在慢性疼痛时甚至会因为未获得认同的合理说明而对医疗人员进行攻击。

④依赖倾向：性格具有依从性、追随性，自我主张不坚定的倾向，即便对他人的意见做法不满也不在口头表达，将不平不悦深藏不露。对身边控制欲强的人口是心非地依从，采取疼痛反应较多。

⑤情感麻木：具有难以用语言表达情感，思维贫乏的特点。当患者疼痛时，尽管对疼痛以及身体相应的不适给予热情、详细的说明，但是在询及伴随疼痛的情绪和想法时往往话语表达很少，从这种现象能够发现患者具有情感麻木倾向。

以上人格障碍的倾向，大多在诊察时说话的方式、态度中有明显的显示，因此接诊中对细微的行为观察十分重要。

（2）对人交流模式：考察患者与周围密切接触人群的关系、进行交流的方式，通过患者对疼痛反应的类型作出评价。例如患者采取怎样的动作、举止和表情来应对疼痛？对此周围的人如何反应？这里分为言语性疼痛行为和非言语性疼痛行为进行评价。并且根据患者表示疼痛在其前后话题中的位置可理解患者对疼痛的概念。

（3）情绪（抑郁）：疼痛和情绪有着密切的关联，至于是疼痛导致抑郁，还是疼痛作为抑郁的一个症状或疼痛和抑郁共存，两者彼此无因果关系，目前意见尚不统一。在临床上有时随着自觉疼痛减轻而抑郁情况增加，对此常疑有隐匿性抑郁症（masked depression）。抑郁倾向常合并使用上述的MMPI和SDS方法评价。

（4）疼痛认知：对疼痛的原因如何认识？疼痛将如何变化？自己能否忍受这些疼痛？根据患者的对应表现进行评价。慢性疼痛时，疼痛原因常不明了，患者往往滋生否定的思维或消极的忧虑（担心罹患癌症或有害于生命），因此进行治疗指导时宜从医学教育、认知疗法着手。

（5）其他：如果疼痛、不适的起因涉及事故、赔偿则更为复杂，尚与恢复工作、经济各方面有关，在此不再赘述。